中共昆明市西山区医疗保障局党组医保领域专项巡察整改进展情况的通报
发布时间：2026-01-22 16:41
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来源：昆明市西山区人民政府
编辑：吴灵俐
审核：李学彬
终审：李克
中共昆明市西山区医疗保障局党组
医保领域专项巡察整改进展情况的通报
根据区委统一部署，2025年8月15日至9月28日，区委第四巡察组对医保领域开展了专项巡察。2025年10月15日，区委巡察组向昆明市西山区医疗保障局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。
一、关于“贯彻落实上级关于医疗保障工作的方针政策和决策部署有差距”方面
（一）关于“对医保核心政策内容掌握不清、理解偏差”问题整改进展情况
一是严格落实医保经办人更换备案制度；制定《西山区定点医疗机构医保专管员管理办法》，严格规范管理。
二是对定点医疗机构开展政策培训，实现重点岗位全覆盖。
三是建立考核问责机制，将医保政策掌握情况纳入医疗机构年度考核。
（二）关于“政策宣传覆盖面不广，学习成果转化不够”问题整改进展情况
一是针对参保人员，畅通窗口咨询、电话专线；下沉服务，发放政策告知书，提升政策知晓率。
二是针对参保单位，联合税务部门开展政策培训2次，覆盖全区纳税企业和纳税人。
三是收集定点机构反馈问题进行针对性培训，开展专项培训10余场次，累计覆盖1200余人次。
（三）关于“医保线索移送办理不及时”问题整改进展情况
2025年召开联席会议8次，各相关单位及时梳理移送问题线索。
二、关于“基金监管体系不完善，医保基金使用和监管存在风险隐患”方面
（一）关于“‘骗保’行为屡禁不止，各种形式的欺诈骗保行为持续发生，花样翻新，未能得到根本性遏制”问题整改进展情况
一是制作以案释法宣传资料，揭露骗保危害与法律后果；联合社区、医院开展精准普法；对情节严重案件依法快办严办。
二是完善停保流程，严格执行死亡人员停保不受业务期限制的规定，发现应停未停人员，收齐资料经集体决策办理停保。
三是通过专项检查、日常稽核、“骗保行为清零行动”等，追回违规使用医保基金。
四是建立案件线索快速移送机制，依法从严惩处违法违规行为。
（二）关于“创新医保基金监管方式思考不够，现有监管方式难于保障高效监管”问题整改进展情况
一是认真学习医保政策、服务协议、法律法规，组织业务培训及考核，提升监管能力。
二是引入智能监管系统，完成辖区二级以上医疗机构医保智能审核系统部署。
三是严格执行“两定机构”的准入、考核、退出机制。
（三）关于“存在技术支撑短板，出现数据孤岛现象”问题整改进展情况
一是建立数据通报机制，搭建数据共享专区，实现数据实时交互。
二是推广电子医保凭证、医保刷脸终端就医；在重点科室部署视频监控，诊疗全程留痕。
三是开展联合专项检查，对违规行为进行严肃查处。
（四）关于“整改落实‘纸上谈兵’，同样问题屡犯屡改、屡改屡犯”问题整改进展情况
加大审核力度，集中开展专项业务培训，对于同一问题反复出现的医疗机构开展提醒谈话；强化对定点医疗机构整改“回头看”督查。
（五）关于“跨部门协调配合不够紧密，联合执法未成常态”问题整改进展情况
一是2025年召开联席会议8次，开展常态化信息共享、联检联动、线索互移。
二是建立分级分类会商机制破解办案困局，推行“一案一专班”模式，统一证据标准，打通行刑衔接堵点。
三、关于“政策执行与制度落实存在偏差”方面
（一）关于“政策执行存在偏差”问题整改进展情况
定期组织定点医院开展集采政策解读及系统操作培训，对存在问题的医院及时进行约谈和提醒。
（二）关于“对支付方式与改革带来的新风险缺乏有效的应对措施”问题整改进展情况
一是组建DRG/DIP专项工作组和质控团队，多渠道跟进执行DRG相关政策。
二是完成全区DRG付费医疗机构专项审核工作。
三是加强培训，定期通报医保数据。
（三）关于“待遇保障政策落实‘打折扣’”问题整改进展情况
一是建立定期数据比对机制，加强复核、精准摸排未参保人员，避免错保、多保、漏保。
二是加强宣传，2025年发送缴费短信20余万条。
四、关于“机构内控与行业自律存在漏洞”方面
（一）关于“内控机制不健全”问题整改进展情况
规范内部审计，确保岗位分离，执行基金分级授权审批制，规范信息系统权限分配。
（二）关于“定点医疗机构内部监管缺位”问题整改进展情况
一是督促辖区医疗机构修订医保基金使用内部审计办法，加强现场指导。
二是组织全区定点医药机构认真开展自查自纠，如实反映问题。
三是强化医疗行为监管，建立“不合理医疗行为记分制”，规范医疗行为。
（三）关于“卫健部门对行业人员监管不力，工作人员缺乏自律意识”问题整改进展情况
开展“在编人员经商办企业专项排查”，并依规处分。
五、关于“民生服务精细化水平亟待提升”方面
（一）关于“信访处置跟踪督办不力”问题整改进展情况
印发《西山区医疗保障局投诉举报信访回应机制》，完善对涉信访问题的处置流程。
（二）关于“对群众投诉举报处理不彻底，部分医疗机构投诉举报居高不下”问题整改进展情况
强化执法人员业务培训，规范投诉回复内容及转办流程；约谈高投诉机构负责人并责令整改。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。
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中共昆明市西山区医疗保障局党组
2026年1月16日
