关于政协西山区第十届第四次会议

第10040146号提案答复的函

蔡黎伟委员：

您提出的《关于医保支付中强化结果评价的建议》已收悉，现答复如下：

一、基本情况

20世纪80年代，美国率先将 DRG用于医保定额支付，如今多数发达国家社会保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲，DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“管理工具”。实施DRG支付方式改革，能够兼顾医、保、患的利益，促进三方达成共识，有利于实现以患者为中心、提高医保基金使用效率的目标，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

我国自20世纪80年代末就开始DRG 的研究，2019 年，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，全国确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。2021 年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出了“全面完成DRG/DIP支付方式改革任务”的目标，进一步提高改革标准化、规范化水平。2024年，分组方案的编制以“临床路径相似，资源消耗相近”的原则，分别对核心疾病诊断相关分组（ADRG）和细分组（DRG）进行论证研究，邀请了200 余位临床专家，召开了37次专题论证会，对分组方案进行了全方位的升级。DRG层面，结合试点城市DRG付费运行中发现的问题，通过 DRG支付方式改革城市5371万份病例统计分析，并结合麻醉风险分级的内容对 DRG方案进行优化。最终形成了现行的《按病组（DRG）付费分组方案（2.0 版）》，更加契合临床实际情况，真正体现 DRG 取之于医用之于医。

西山区自2019年加入昆明市DRG付费试点工作以来 ，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》《昆明市医疗保障局转发云南省医疗保障局关于 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》的要求，全面落实支付方式改革的各项政策措施，成效明显，2024年的工作在全市进行了交流。目前，西山区已全面推行DRG付费，覆盖41家医疗机构，679个病种。

二、意见建议办理情况

（一）全力保障2.0版分组方案落地执行。《国家医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）分组方案（2.0 版）》（以下简称“DRG（2.0 版）”）采用的国家医保版ICD-10 编码包含疾病诊断2048 个类目、10171 个亚目、33304 个条目，国家医保版ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作890 个亚目、3666 个细目和13686 个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立182个外科手术组、37 个非手术室操作组及190 个内科诊疗组、总共409 个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期（60 天以内）住院病例。

DRG（2.0 版）突出了几个优势：一是分组更加细化，DRG2.0版有409个核心分组，相比之前版本增加了33组，细分组也增加了6组，其中重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。此外对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考虑了麻醉分级，更加符合临床医疗需求，分组更加细化，能够更精确地反映患者的实际病情与治疗情况。二是科学性提升。DRG2.0版在疾病诊断分组上更加科学，通过提升分组的精确性，为医保支付提供更加科学合理的依据。三是新增加了不作为分组规则的疾病诊断有1849个，不作为分组规则的手术操作列表有1827个，可以良好规避入组影响因素。在国家DRG2.0版分组方案基础上，云南省分组方案确定了679组DRG细分组，全省DRG付费地区2025年1月1日起执行统一的新版分组方案和权重标准。设立统一的基层病组，组织遴选了28个DRG付费基层病组，基层病组实行同城同病同治同价，不考虑医疗机构级别，执行统一费率，引导医疗资源下沉，促进了医疗资源合理利用。

为确保2025年西山区最新医保相关政策落地实施，加强医保工作精细化管理，持续推进医疗服务质量稳步提高。西山区医保局组织开展业务专项学习培训，业务科室的全体工作人员、辖区定点医药机构负责人、医保经办人参加学习培训。围绕2025年云南省DRG付费分组方案（2.0版）、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）、规范医保药品外配处方管理等新政策进行系统学习和培训。结合实际工作，2025年1月云南省医疗保障信息平台开机后，区医保中心工作人员到辖区定点医药机构就政策落地情况开展了调研，并送政策上门，现场讲解2025年最新医保政策变化。通过业务学习及实地调研、上门培训送服务等多形式渠道的服务，进一步提升了工作人员的业务能力，增强了工作人员的责任意识和服务意识，确保“医、保、患”三方对医保政策应知、应会、应解，提升对参保群众的服务能力和水平，促进我区医保工作高质量发展。

（二）全面落实特例单议机制。特例单仪机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，西山区全面落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》及 DRG技术规范有关规定、《云南省按病组和病种分值付费特例单议工作规则》及昆明市特殊病例审核评议机制（以下简称特例单议）。在DRG付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG病组标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议，符合条件的可根据实际调整支付方式或标准，按规定予以补偿。2023—2024年西山区医保中心共成功申报辖区定点医疗机构特例单议病例26例，全部通过市级评议，复杂危重病例得到充分治疗、支持新药耗新技术合理应用、解除定点医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，有效保障了参保群众就医需求。

（三）大力支持中医药发展。《云南省医疗保障局开展中医优势病种付费试点工作的通知》中医优势病种，在 DRG付费中，二级及以上医疗机构在原费率基础上增加10%，如入组病例的中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、院内制剂等中医医疗服务项目等费用（不含个人自费）占住院医疗总费用比例达40%及以上的，在原费率基础上再增加10%，两项叠加后可在原费率基础上增加20%；定点医疗机构开展非中医优势病种的病例，中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、院内制剂等中医医疗服务项目等费用（不含个人自费）占住院医疗总费用比例达40%及以上的入组病例，在原费率基础上增加10%。中医针灸（如普通针刺、电针、温针等）被列入医保目录，按穴位或部位支付，对针刺部位、用针数量没有明确规定，符合条件的项目可直接报销。这一政策实施实现了医保对中医针灸支付的优惠政策与支持措施，体现了国家推动中医药发展的战略方向。西山区2024年在DRG付费结算病例中，中医治疗占比4.85%，中医治疗总支持病历2482份，总支持金额115.46万元，平均每份病例支持金额465.19元。

（四）有效建立数据工作组工作机制。根据《昆明市医疗保障局关于推进医疗保险 DRG付费2.0版分组方案落地执行工作的通知》及《昆明市医疗保障局关于成立昆明市医疗保险DRG付费数据工作组的通知》的要求，结合西山区实际，今年2月成立了西山区医疗保险DRG付费数据工作组。数据工作组成员由区医保行政部门和下属单位负责医药管理、结算、基金财务、信息等相关人员，以及定点医药机构代表等20人组成，涵盖综合、专科、公立、民营不同级别类型定点医疗机构，财务、医保、病案、信息、临床、医技、药剂等各方面人员。数据工作组负责西山区的 DRG付费相关医保数据分析，对定点医疗机构门诊、住院等医保费用发生、结算、住院率、医保结算清单、特例单议等情况进行月告知、季公布、年通报。数据工作组成立以来，组织召开了成员见面会、数据分析会、年度数据定向发布会，有效促进了医保部门与定点医药机构信息互通、工作联动、协同配合。

（五）不断完善意见收集反馈机制。充分运用好昆明市医疗保障局官网上公布的意见收集平台（kmsybjygc163.com），畅通意见收集反馈机制，广泛征集医疗机构对 DRG分组方案、权重、费率、结算办法、绩效评价办法等的意见建议，定期将收集到的意见建议及时上传反馈。您提出的《关于医保支付中强化结果评价的建议》，我们也会反馈给昆明市医疗保障局相关部门，保证信息反馈的畅通及时，以利于在医保支付制度改革中不断改进优化结果评价的应用。

三、下一步工作方向

（一）持续优化医保支付机制。持续推进医保支付制度改革，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以数字化转型为契机，打造“数据驱动、智能监管、协同发展”的新型医保，着力构建医疗、医保、医药三医协同发展体系，实现多方共赢的目标。以DRG付费制度改革为“锚点”，落地落细2.0版分组方案，优化完善特例单议、预付金、协商谈判、意见收集反馈、数据工作组五大工作机制；推进中医药优势病种支付改革省级试点深入实施，推动DRG付费在各医疗机构的规范实施和协同发展，控制医疗费用不合理增长，激励医疗机构提高医院精细化管理水平；针对不同疾病、不同医疗服务特点，分类持续推进医保支付方式改革，探索多元复合式医保支付方式。

（二）不断强化医保支付结果评价。以“患者健康获益”为核心，通过指标引导、支付杠杆、数据赋能、管理创新四轮驱动，推动医疗体系从“规模扩张”转向“价值创造”。充分发挥好DRG数据工作组的作用，定期分析公布医保数据，适时从数据工作组内选派定点医药机构代表参与医保部门基金运行分析、结算清算报告、医保支付方式改革相关的重要事项咨询和重大课题调研等，充分挖掘和运用医保数据价值，发挥医保数据赋能促发展的实效。深入手术、慢性病等领域的探索，逐步建立覆盖“预防—治疗—康复”全链条的结果评价体系，最终实现医保基金高效使用、医疗质量提升、患者获得感增强的多赢格局。

（三）高质量完成预警分析工作。以“数据驱动、智能防控、协同治理”为核心，通过技术手段将风险防控关口前移，在欺诈骗保高发领域部署专项模型，同步加强数据模型和公众参与；提升信息系统的支撑能力，夯实监测预警分析基础，加强数据分析，提升预警指标和科学性，提高监测预警工作效率；持续加大对各定点医疗机构的培训和指导力度，提升各定点医疗机构对数据运用分析的能力，深挖数据背后的问题、查找引发问题的原因，用数据赋能医保支付方式改革；强化多部门协同治理，强化社会监督激励，最终实现医保基金精准监管与合理使用的双重目标。

感谢您对政府工作的关心和支持。

        以上答复，如有不妥，请批评指正。

2025年6月3日

（联系人及电话：徐丽梅  手机号码：18987101325）