昆明市西山区医疗保障局

2024年财政预算支出绩效自评情况报告

一、部门概况

（一）部门机构设置、编制。

我单位共设置2个内设机构。

1．办公室。负责机关日常运转工作。负责文电、文秘、会务、接待、信息、信访、安全、保密、机要、档案等工作；负责党务、人事、财务和国有资产管理等工作；组织办理建议、提案；承担机关综合协调、政务运转、督促检查和服务保障等工作；组织协调医疗保障监督管理方面重大事故的应急处置工作；负责扶贫挂钩联系工作。

2．基金监管综合业务科。综合协调医疗保障资金管理工作，执行医疗保障资金监督制度和医疗保险经办机构的管理原则，对各项医疗保障资金实施监督，做好医疗保险内部审核及内审人员的考核、培训工作；负责处理医疗保障资金投诉举报，查处资金管理的违纪违法案件，指导经办机构医疗保险稽核工作；负责医疗保障资金监督统计月报表工作；负责财务审计和督查工作；负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；负责医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的实施；执行定点医疗机构协议和支付管理办法及医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障、生育保险、医疗救助领域违法违规行为。监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

所属单位1个，具体是：昆明市西山区医疗保险中心，为昆明市西山区医疗保障局所属公益一类事业单位，机构规格副科级。

（二）部门职能。

1．贯彻执行国家和省关于医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、规划和标准以及市级相关政策，拟订全区医疗保险、生育保险、医疗救助具体业务流程和操作规范，并组织实施。

2．贯彻执行医疗保障资金监督管理办法，监督管理有关医疗保障资金。建立健全医疗保障资金管理制度和安全防控机制，推进全区医疗保障基金支付方式改革。

3．贯彻执行医疗保障筹资和待遇政策以及城乡医疗保障待遇标准，组织实施长期护理保险、生育保险制度等改革方案。

4．贯彻执行城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录、收费标准和支付标准。

5．履行医疗保障药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准管理职能，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立医疗保障价格信息监测和信息发布制度。

6．监督落实医疗保障药品、医疗服务价格和收费标准，监督实施医疗保障药品和医用耗材的招标采购政策，推进医疗保障招标采购平台建设。

7．贯彻执行医疗保障定点医药机构协议和支付管理办法，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障、生育保险、医疗救助领域违法违规行为。

8．负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻执行异地就医管理、费用结算办法、医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。负责本行业领域安全生产监管工作。

9．完成区委、区政府和上级部门交办的其他任务。

10．职责转变。昆明市西山区医疗保障局应落实统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

11．有关职责分工。

（1）与昆明市西山区卫生健康局有关职责分工。昆明市西山区卫生健康局与昆明市西山区医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制和信息共享机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

（2）与昆明市西山区民政局有关职责分工。昆明市西山区民政局与昆明市西山区医疗保障局建立沟通协商机制。昆明市西山区民政局负责重点医疗救助对象，即最低生活保障对象和特困供养人员的分类认定，定期将认定信息提供昆明市西山区医疗保障局，昆明市西山区医疗保障局及时组织开展医疗救助工作。

（3）与昆明市西山区市场监督管理局有关职责分工。昆明市西山区市场监督管理局与昆明市西山区医疗保障局建立沟通协商机制和药品信息共享机制，共同打击涉及药品安全、价格实施方面的问题，确保群众用药安全和医保资金安全。

（4）与昆明市西山区人力资源和社会保障局有关职责分工。昆明市西山区人力资源和社会保障局与昆明市西山区医疗保障局建立沟通协商和信息系统共享机制，共同完成各项社会保险工作任务、完善社会保险信息系统建设，确保群众各项社会保险待遇的有效落实。

（三）部门工作完成情况。

2024年，西山区医疗保障工作坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神，紧紧围绕中央、省、市关于医保工作的各项安排部署，以深化医疗保障制度改革为主线，以促进医保、医疗、医药协同治理为主要抓手，紧紧围绕《“十四五”全民医疗保障规划》发展目标，聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题，在“当好排头兵”高质量发展大竞赛、定点医药机构违规使用医保基金专项整治、职工医保门诊共济保障改革等重点工作上持续发力，充分发挥医疗保障民生兜底职能，切实保障基金安全，2024年我单位各项重点工作目标已基本完成，具体如下：

1．全面完成市、区下达目标。2024年市级下达西山区“持续推进基本医疗保障全民参保计划”目标55.63万人参保。截至10月8日，全区参加医疗保险人数55.58万人（其中：职工28.55万人，居民27.03万人），参保率达96%以上，完成市级下达全年推进基本医疗保障全民参保计划目标任务55.63万人的99.9%。

2．按照中央、省、市、区委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治部署安排，我单位牵头负责定点医疗机构违规使用医保基金专项整治工作。成立西山区定点医药机构违规使用医保基金专项整治工作领导小组、利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金专项整治工作专班和利用死亡人员信息骗取医保基金核查工作专班，制定《西山区定点医药机构违规使用医保基金专项整治工作方案》《昆明市西山区利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金整治专项行动方案》，开展集中整治工作。通过组织形式多样的集中宣传月活动，持续开展全区定点医药机构按月自查自纠，全面推进现场检查全覆盖检查等整治。

3．职工医保门诊共济保障改革稳妥有序推进。全面贯彻落实省、市职工医保门诊共济保障改革要求，扎实推进职工医保门诊共济保障改革各阶段任务顺利实施，全面预防、妥善处置改革推进过程中的各种风险，确保《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》2024年11月1日在西山平稳落地。

4.“看病贵”“看病难”问题得到有效解决

一是巩固拓展医保扶贫成果有效衔接乡村振兴战略。二是继续做好长期护理保险工作，逐步解决失能人员生活照料及护理费用医疗保障。三是做好医疗救助兜底保障工作。对患病无经济能力诊治的贫困人群，实施医疗救助兜底保障。全面落实对符合条件的城乡困难群众参加城乡居民医疗保险分类资助参保政策。四是深入推进医保支付方式改革，遏制医疗费不合理增长。继续推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划。五是继续做好药品、耗材带量采购工作，降低药品耗材价格。六是积极推进药品“双通道”管理机制，提高目录药品可及性和便利性，进一步满足参保人门诊药品保障服务需求，将国家谈判药政策红利释放到位。七是积极支持基层医疗卫生机构服务能力提升工作，做好村卫生室药品采购周转预拨资金拨付。八是积极配合做好我区公务员住院医疗补助联网结算工作。九是异地就医直接结算工作取得实效。普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围不断扩大。实现异地就医备案通过电话、“云南医保”小程序、“国家医保服务平台”进行自助备案，即时开通，异地就医备案和费用结算工作效率和满意度全面提升。十是参保人医疗保险待遇、生育医疗费用、津贴应支尽支。

5．着力优化营商环境，做好医药机构定点服务工作。一是规范做好定点医药机构申报、签约、联网工作流程，全面执行定点医药机构日常信息变更和新申报工作时限的工作要求；二是按照异地定点医药机构“应纳尽纳”的要求，将申请异地联网工作纳入常态化工作。三是强化协议管理和考核运用方面，完成2023年度39家定点医疗机构的城镇职工医保DRG考核，38家定点医疗机构的城乡居民医保DRG考核，有效地激励定点医药机构加强医保管理，努力将考核工作转化成为医、保、患三方共赢的重要抓手和有力举措。四是完成全区32家长期护理保险定点服务机构遴选相关工作，全面扩大长期护理保险定点服务机构范围。五是为进一步探索建立“互联网＋”医保药品流通服务，打通线上服务通道，构建“网订店取”“网订店送”等创新服务模式，深化医保电子处方流转便民用药服务应用场景，完成了5家电子处方流转网上便民购药零售药店相关工作。

6．以严实作风抓好医保基金审核报销工作。一是加强定点医疗机构、零售药店费用审核工作，实现审核定点医疗机构及药店全覆盖。二是严格审核医疗救助人员住院费用，对医疗救助人员住院人次费用进行全部100%审核，确保参保人待遇。三是精准审核，稳步推进DRG付费工作的开展。四是有的放矢，开展专项审核，主要聚焦骨科和康复理疗、门诊共济开展现场专项审核。五是认真做好“特殊慢性病”“特殊疾病”备案登记工作，提高“两病”保障质量和群众健康管理水平。六是认真做好职工和居民零星手工报销工作。

7．以巡察整改为契机，强化内部建设。一是上半年全面完成区委巡察组反馈的问题和整改工作。二是全面加强内部管理，修订完善部门制度，成立西山医疗保障局采购询价工作领导小组。三是持续开展“减证便民”行动，从方便群众参保、看病就医、报销等方面入手，进一步简化办事流程，精简证明材料，全面推进“一窗通办、一网通办”，“高效办成一件事”努力让群众办事更加方便快捷。

（四）部门管理制度。

我单位根据本单位实际情况制定了考勤管理、会议管理、固定资产管理、财务管理、“三重一大”、工作督查、公务接待管理、公章使用管理、党组议事、《昆明市长期护理险暂行办法（征求意见稿）》征求意见等制度，严格控制各资产领用、使用手续及报销流程，加强资金使用规范，不断强化服务意识、改进服务方式、提高服务质量，大力推广“一网通办”“一窗通办”“一次办成”，着力破解医保工作中的堵点、痛点和难点。加强医保队伍自身建设，树立危机意识，加强对医保政策、医疗专业知识的学习，不断更新自身知识结构，以解决能力不足与人民群众日益增长的医疗保障需求之间的矛盾。

（五）部门资金来源及使用情况。

2024年总收入981.56万元，其中一般公共预算财政拨款收入970.66万元，占总支出98.89%，其他收入10.9万元，占收入1.11%。2024年总支出981.86万元，其中：人员经费支出770.29万元，公用经费支出84.19万元，项目支出127.38万元。

（六）政府采购情况。

根据《中华人民共和国政府采购法》的有关规定，编制了政府采购预算，共涉及采购项目2个，政府采购预算总额2.49万元，授予小微企业合同金额2.49万元，其中：采购复印纸0.99万元、印刷服务1.5万元。

（七）固定资产情况。

我单位固定资产总额39.64万元，其中设备31.59万元，家具和用具8.05万元。固定资产累计折旧33.42万元，固定资产净值6.22万元。无形资产1.34万元，无形资产累计摊销0.53万元，净值为0.81万元。为加强单位固定资产的管理，提高固定资产的使用率，我单位制定了固定资产管理制度，由财务科进行固定资产财务入账，由办公室负责固定资产建账、建卡，建立《固定资产片》并计入固定资产明细，负责清查盘点，按物登记，每年对各科室的固定资产进行一次全面清查盘底，制定了固定资产报废制度，对于符合报废的固定资产由办公室提供相关资料，经办公会通过后向国资局提出申请，批准后方可报废。

二、部门资金基本情况

（一）年度部门预算安排及支出情况。

2024年年初财政拨款预算收入为1,538.05万元，全年财政拨款预算收入为970.66万元，比年初财政拨款预算收入减少567.39元，减幅36.89%，主要原因是城乡医疗救助补助资金528万元，划转到财政待编项目，不在我单位支出。

2024年年初财政拨款预算支出为1,538.05万元，全年财政拨款预算支出为970.96万元，比年初财政拨款预算支出减少567.09万元，减幅36.87%，主要原因是城乡医疗救助补助资金528万元，划转到财政待编项目，不在我单位支出。

（二）年度重大专项资金安排及支出情况。（专债项目、重大基础建设等项目）

2024年我单位没有年度重大专项资金安排及支出情况。

（三）其他资金收支及结余情况。

2024年我单位其他收入10.90万元，为收到西山区劳动就业局拨付公益岗人员工资及保险10.9万元。

2024年末结转和结余0.41万元，全部为基本支出中社保和住房公积金单位部分结转。

三、项目完成情况

（一）区级项目完成情况。

我单位2024年区级项目共10个，其中10个已完成。

（二）上级项目完成情况。

我单位2024年上级项目共2个，其中2个已完成。

四、绩效情况分析

（一）资金投入情况分析。

2024年财政拨款收入合计970.66万元，财政拨款支出合计970.96万元，其中：其中：人员经费支出770.29万元，公用经费支出73.29万元，用于发放工资及部门日常开支，项目支出127.38万元，具体为：

1．度假区职能划转城乡居民基本医疗保险社区经办点网络系统维护使用经费1.14万元。用于西山区医疗保险中心信息系统电信VPDN线路接入、租用与网络维护费是由昆明市劳动社会保障信息中心统一招标确定的云南省通信产业服务有限公司提供，由各县区支付网络租用与维护费用。按照要求，云南省通信产业服务有限公司将确保西山区辖区各社区医保经办点网络系统的正常使用，并定期巡查；及时进行现场维护服务。

2．度假区职能划转大病保险公司协助医保管理两定机构经费15.31万元。用于委托第三方协助审核度假区划拨到西山区的两定机构病历，通过委托第三方协助审核费用，可减少一定的工作量，保证了审核任务完成，识别异地医疗费用的真实性，有利于提高工作质量，提升医疗保险服务管理水平。

3．度假区职能划转聘请第三方机构医疗保险审核服务经费48万元。用于委托第三方协助审核度假区划拨到西山区的两定机构病历，通过委托第三方协助审核费用，可减少一定的工作量，保证了审核任务完成，识别异地医疗费用的真实性，有利于提高工作质量，提升医疗保险服务管理水平。

4．医保信息系统租用及信息系统VPDN线路接入租用经费24.93万元。根据《昆明市人民政府关于印发昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（昆政发〔2012〕65号）文件要求，各社区经办点需开通联网经办平台，满足参保群众就近就便在社区办理医疗业务的需求。按照预算管理制度申报项目资金；为保障我区城镇职工、城乡居民、离退休人员和伤残军人医疗保险工作的顺利开展，确保高效地完成好各项医疗保险业务，更好地对参保数据及硬件设备进行维护管理，我单位需要租用电信线路接入市医保信息系统，并由专业机构对医疗保险网络和硬件设备进行维护，及时处理发生的故障，以保障我中心各项业务的正常开展。

5．度假区职能划转聘请第三方机构医疗保险稽核服务资金30万元。充分发挥第三方机构的专业优势和稽核服务能力，通过提供数据筛查分析、财务审计、定点医药机构巡查、医药学专业评审等医保稽核服务，尽力发现定点医药机构的违法违规和欺诈骗保行为，追回损失医保基金。同时保证基本医疗保险基金安全，保障广大参保人员医疗待遇，确保各项医疗保险政策准确执行。

6．中央医疗服务与保障能力提升（医疗保障服务能力建设部分）补助资金7万元。有效提升了2024年综合监督、宣传引导、经办服务能力，提升了信息化建设、人才队伍建设等医疗保障服务能力。

7．全省选调生工作生活补助经费1万元。根据《昆明市财政局关于下达 2023年招录定向选调生一次性工作生活补贴和 2024年招录定向选调生租房补贴中央资金的通知》，将一次性工作生活补贴一次性租房补贴兑现到个人。

（二）资金管理情况分析。

我单位的资金管理情况分析显示，整体运行稳健，资金分配合理，下达与拨付流程顺畅，使用效率较高，预算执行严格，绩效管理体系完善，且支出责任履行到位，确保了资金的有效利用和项目的顺利实施。

（三）总体绩效目标完成情况分析。

2024年，西山区医疗保障工作坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神，紧紧围绕中央、省、市关于医保工作的各项安排部署，以深化医疗保障制度改革为主线，以促进医保、医疗、医药协同治理为主要抓手，紧紧围绕《“十四五”全民医疗保障规划》发展目标，聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题，定点医药机构违规使用医保基金专项整治、职工医保门诊共济保障改革等重点工作上持续发力，充分发挥医疗保障民生兜底职能，切实保障基金安全。

（四）绩效指标完成情况分析。

1．数量指标完成情况

本年度，我单位严格按照上级部门的工作部署，统筹推进医疗保障各项工作。在基本医疗保险参保扩面工作中，通过完善工作机制、强化政策宣传、优化参保服务等措施，实现了参保人群的稳步增长。在定点医药机构监督管理方面，持续加大监管力度，扩大检查覆盖面，确保监管工作无死角、无盲区。同时，医保支付方式改革工作有序推进，各项改革任务均按计划节点顺利完成，改革成效逐步显现。

2．质量指标完成情况

我单位始终将工作质量放在首位，通过建立健全质量管理体系，不断提升工作规范化水平。在政策执行方面，严格把握政策标准，确保各项医疗保障政策落地见效。在业务办理过程中，持续优化工作流程，完善内部管理制度，强化业务培训，工作人员的专业能力和服务水平得到显著提升。特别是在基金监管等重点领域，通过创新监管方式、完善监管机制，有效提升了监管工作的精准性和有效性。

3．时效指标完成情况

我单位高度重视工作效率建设，通过优化工作流程、强化部门协作、完善考核机制等措施，确保各项工作按时保质完成。在日常业务办理中，严格落实首问负责制和限时办结制，业务处理效率明显提升。对于重点工作任务，建立专项推进机制，明确责任分工和时间节点，确保各项任务按期推进。同时，完善应急响应机制，确保突发事件能够得到及时妥善处理。

4．成本指标完成情况

我单位始终坚持厉行节约、注重实效的原则，切实加强预算管理和成本控制。在预算编制环节，科学测算资金需求，确保预算安排合理精准。在预算执行过程中，严格执行财经纪律，强化资金使用监管，确保每一分钱都用在刀刃上。通过优化资源配置、提高资金使用效率等措施，实现了行政成本的有效控制，各项支出均严格控制在预算范围内。

5．社会效益指标完成情况

本年度，我单位各项工作取得了显著的社会效益。通过完善医疗保障政策体系，扩大保障范围，提高保障水平，切实减轻了群众就医负担。在医保扶贫方面，落实落细各项帮扶政策，有效防止了因病致贫、因病返贫现象的发生。同时，通过简化办事程序、优化服务流程，不断提升服务便捷度，让群众切实感受到医疗保障服务的温度。

6．可持续影响力指标完成情况

我单位注重建立长效机制，推动医疗保障事业可持续发展。在制度建设方面，不断完善医保政策体系和管理制度，为事业发展提供制度保障。在能力建设方面，持续加强干部队伍建设，提升专业素养和服务能力。在信息化建设方面，加快推进“互联网+医保”发展，为提升服务效能提供技术支撑。这些举措为医疗保障事业的长远发展奠定了坚实基础。

7．服务对象满意度指标完成情况

我单位始终把群众满意度作为衡量工作成效的重要标准。通过开展满意度调查、设立意见反馈渠道等方式，及时了解群众诉求，不断改进服务质量。本年度，我单位在服务态度、办事效率、政策落实等方面均获得服务对象的广泛好评。特别是通过推进“一窗通办”“最多跑一次”等便民举措，大大提升了群众的获得感和满意度。

五、存在问题及改进措施

1．医保基金安全需进一步加强。近年来，全民基本医疗保险体系不断健全，筹资和保障水平稳步提高，随着参保人数和定点医药机构的不断增多，欺诈骗保手段更加复杂、隐蔽，从而侵害了医保基金安全，妨害医保制度可持续发展，医保基金监管面临巨大挑战，现有的监管力量和技术手段明显不足。

2．医保经办能力需进一步提升。一是人口的增长以及灵活就业人员和跨区域就业形态的增加带来医保经办量全面增加，人口老龄化、城镇化和人民群众对医保服务便捷化、健康保障多元化需求不断升级，对医保服务提出更高要求。二是医保队伍人少事多经办量大，缺少专业人才，人员年龄结构偏大，人员配备不足与日益增长的经办量矛盾突出。三是医保线下办理渠道不足，特别是我区街道、社区的经办能力不足，经办事项集中在区级政务中心医保服务大厅办理，难以应对人口增长及老龄化带来的挑战。

六、绩效自评结果拟应用和公开情况

项目资金目标设定依据充分、明确、合理，符合有关规定。项目所有资金实行专款专用，资金审批拨付程序严格规范，资源配置合理，合计核算结果真实、准确。2024年项目支出绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。预算管理中“三公”经费严格控制，各项支出执行率超过100%，各项管理制度完善，部门可持续发展态势良好，以上均为满分，因对经济效益、社会效益及生态效益评价有良好的促进作用，故我单位2024年度项目支出绩效评分为100分。

七、其他

无。                             

附件2 2024年度部门决算公开绩效自评表-医保20250726