2024年4月26日5时30分，西山区西苑街道（秋苑社区）西苑辅路昆明排水设施管理有限责任公司土堆X号泵站发生一起事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“4·26”事故调查组的批复》（西政复〔2024〕48号）的要求，2024年5月7日成立了由区应急管理局、区人民检察院、区水务局、区总工会、西山公安分局、西苑街道办事处相关人员组成的“4·26”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、问询谈话、调阅资料、聘请专家等方式，查清了事故发生的经过和原因，人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

经过调查组调查认定，西山西苑昆明排水设施管理有限责任公司“4·26”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

昆明排水设施管理有限责任公司土堆X号泵站，负责将昆明市主城区西部和昆明市西郊高新技术开发区、西苑经济技术开发区和马街片区的污水提升后输送到第三污水处理厂处理，达标后排放。土堆泵站设计的提升能力为47万立方米/天。

建设单位：昆明市城市排水有限公司

设计单位：云南省设计院

监理单位：云南市政公用建设监理有限公司

施工单位：中国水利水电第十四工程局

开工日期：2002年11月1日

竣工日期：2003年8月31日

1.昆明排水设施管理有限责任公司，统一社会信用代码：915301007755XXXXXX，成立于2005年6月15日，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：云南省昆明市西山区碧鸡路X号，注册资本：壹拾亿贰仟零肆拾万元整，法定代表人：和某，登记机关：昆明市市场监督管理局，登记时间：2022年12月27日，经营范围：城镇排水设施及配套相关市政基础设施的投资、建设、运营及管理；城镇地下综合管廊建设；雨水收集利用工程；城市防洪管理服务及水环境综合整治；城市排水技术服务；城市公共排水管理专业技术研发及推广应用；水泵、管网设施及设备的维护、租赁和相关技术咨询；排水管道及河道疏通、排水泵站更新改造；场地、房屋及停车场等相关自有资产经营管理（金融性资产除外）；受托承担滇池治理项目的投资、建设和经营管理；项目投资及对所投资项目进行管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.云南旭瑞市政工程（集团）有限公司，统一社会信用代码：915300003095XXXXXX，成立于2014年7月23日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：云南省昆明市高新区海源财富中心X塔楼X室，注册资本：伍仟万元整，法定代表人：唐某琴，登记机关：昆明市市场监督管理局，登记时间：2023年7月26日，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、土石方工程、城市及道路照明工程、园林古建筑工程、建筑幕墙工程、环保工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、防腐保温工程、河湖整治工程、堤防工程、消防工程、机电工程、体育场地建设工程、钢结构工程、矿山工程、建筑装修装饰工程、特种工程；电力工程、景观工程、园林绿化工程、光伏工程、亮化工程；道路路灯设计、生产与安装工程；太阳能的生产、安装与维护；电子工程的设计与施工、安装技术防范工程施工及维护；苗木种植与经营、造林；工程勘察设计；工程管理服务；绿化养护服务；公路养护服务；信息技术咨询服务、企业管理咨询；工程机械设备租赁、劳务分包；物业管理；建筑材料、装修装饰材料、农副产品、家具、家用电器及文化用品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《建筑业企业资质证书》，企业名称：云南旭瑞市政工程（集团）有限公司，证书编号：D2530XXXXX，有效期：20XX年12月31日，资质类别及等级：建筑工程总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、公路工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、城市及道路照明工程专业承包贰级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级。发证机关：云南省住房和城乡建设厅，2023年12月12日。

3.江西永诚市政建设工程有限公司，统一社会信用代码：91360481MA38XXXXXX，成立于2019年4月28日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业时限：2019年4月28日至长期，住所：江西省九江市瑞昌市高丰镇乌石街，注册资本：贰佰万元整，法定代表人：朱某某，登记机关：瑞昌市市场监督管理局，登记时间：2019年4月28日，经营范围：市政道路疏通、清洗、检测及维修；污水池淤泥、化粪池清理；清洁服务（高空清洁除外）；市政公用工程；园林绿化工程；水环境治理；建筑劳务分包；管道设备租赁及销售；测绘服务，工程检测，工程测量，工程信息咨询；管道工程；地理信息数据采集与处理，计算机系统集成服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

昆明排水设施管理有限责任公司于2024年3月5日与云南旭瑞市政工程（集团）有限公司签订了《昆明排水设施管理有限责任公司土堆泵站改造工程合同书》同时签订了《安全生产合同》,云南旭瑞市政工程（集团）有限公司于2024年4月10日与江西永诚市政建设工程有限公司签订了《机械设备租赁合同》，同时签订了《机械设备安全生产管理协议书》，租赁一台UV-XXXX固化机用于昆明排水设施管理有限责任公司土堆泵站改造工程，明确了各方的安全管理职责。昆明排水设施管理有限责任公司认真执行了工程承包合同中的有关安全要求，云南旭瑞市政工程（集团）有限公司建立了安全生产责任制，对相关人员进行了安全教育培训，并制定了《有限空间事故专项应急救援预案》。施工前向江西永诚市政建设工程有限公司进行施工前安全技术总交底，并安排了专职安全管理人员蔡某雄，持有《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，证书编号：云建安C1（2017）01XXXX,对施工现场进行监督管理，江西永诚市政建设工程有限公司为设备配备了专业操作人员1人，机械专业人工5人，并安排了朱某林，配合云南旭瑞市政工程（集团）有限公司进行现场安全监督管理。

（三）事故发生经过

昆明排水设施管理有限责任公司因更换土堆X号泵站至昆明市第三水质净化厂出口总管电动阀，与云南旭瑞市政工程（集团）有限公司签订了《昆明排水设施管理有限责任公司土堆泵站改造工程合同书》，将该工程分包给云南旭瑞市政工程（集团）有限公司，作业点在土堆X号泵站前方水泥盖板窨井钢制管道内（直径约120cm），土堆X号泵站至污水净化厂管道上300m处设置有排气阀（位于西苑浦路与昆州路交叉路中间）。云南旭瑞市政工程（集团）有限公司与江西永诚市政建设工程有限公司签订了《机械设备租赁合同》租赁一台UV-XXXX固化机用于昆明排水设施管理有限责任公司土堆泵站改造工程。2024年4月25日23:30分，云南旭瑞市政工程（集团）有限公司作业人员在管道上钻了个小孔后采用泵吸式气体检测报警仪进行气体检测，检测合格后开人孔（直径约100cm）用水泵抽出管道内的水，因污水净化厂（在高位、与泵站有高差）方向仍然有水流过来，导致作业点管道内还有积水，2024年4月26日0时许，朱某林（男，1981年X月X日出生，身份证号码：36048119810205XXXX户籍地址：江西省瑞昌市高丰镇双丰村新屋朱X号，电话：1369702XXXX，江西永诚市政建设工程有限公司现场安全管理人员）、朱某炎（男，1982年XX月XX日出生，身份证号码：36048119821223XXXX，户籍地址：江西省瑞昌市高丰镇双丰新屋朱X号，电话：1887092XXXX，江西永诚市政建设工程有限公司职工）、张某林（男，1986年X月XX日出生，身份证号码：53212419860215XXXX，户籍地址：云南省昭通市盐津县庙坝镇海子田社X号，电话：1886951XXXX，江西永诚市政建设工程有限公司职工）、余某云（男，1976年X月XX日出生，身份证号码：53212819760921XXXX，户籍地址：云南省昭通市镇雄县塘房镇彬树林村委会打决沟，江西永诚市政建设工程有限公司职工）、周某成（男，1977年X月XX日出生，身份证号码：53212419770628XXXX，户籍地址：云南省昭通市盐津县庙坝乡小寨村委会埂子社X号，电话：1990870XXXX，江西永诚市政建设工程有限公司职工）、余某贤、朱某万等人按照江西永诚市政建设工程有限公司安

排到达西山区西苑辅路昆明排水设施管理有限责任公司土X号泵站，准备更换土堆X号泵站至昆明市第三水质净化厂出口总管电动阀，云南旭瑞市政工程（集团）有限公司向江西永诚市政建设工程有限公司上述人员进行了施工前安全技术总交底，并安排了专职安全管理人员蔡某雄，对施工现场进行监督管理，等到凌晨1时许，水泵停机后才开始作业。因为作业点管道内还有积水，更换总管电动阀作业前要使用高压管道封堵气囊对作业点管道进行封堵。根据朱某林的分工，朱某林、朱某炎、朱某万从云南旭瑞市政工程（集团）有限公司作业人员开的人孔（孔洞直径约100cm）进入管道（管道直径约120cm）内将高压管道封堵气囊（产品型号：DN-1200mm，长180cm，直径120cm两头呈锥形，生产厂家：青岛鑫亚环境科技有限公司，该产品有《产品合格证》、《检测报告》）放入管道内充气对作业点管道进行封堵，高压管道封堵气囊将通往污水净化厂方向的管道封堵住，为防止作业区域回水，并用水泵抽水，云南旭瑞市政工程（集团）有限公司对作业点（高压管道封堵气囊到总管电动阀之间的管道区域）进行了通风和气体检测，气体检测时间为3时28分至5时24分。将管道内的积水抽干后发现管道内还有石头等杂物，朱某炎、余某云、余某贤负责管道清淤工作，于是余某云就进入管道内进行清理工作。5时30分，清理完毕后余某云准备起身（上半身在管道外）离开管道时，高压管道封堵气囊突然“砰”的一声，在作业点管道内高速移动撞击挤压到余某云下半身使其无法动弹，朱某炎用剪刀剪破高压管道封堵气囊，并用脚将泄了气的高压管道封堵气囊踩到管道底部，留出足够的空间，朱某林、朱某炎等人把余某云

从管道内救出拉到地面上来，发现其右大腿断裂，肠子外露受伤严重，于是将其身体放平，朱某炎对其进行心肺复苏急救，现场工作人员同时拨打120急救电话和110报警电话，随后120急救人员以及区应急局、梁源派出所、西苑街道办事处相关人员赶到现场进行处置。2024年4月26日5时44分，120急救人员到达现场后宣布余某云已经死亡，死因：特重型闭合性颅脑损伤。昆明市公安局西山分局于5月6日出具了《死亡证明书》。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡。

死者余某云，男，1976年X月XX日出生，身份证号码：53212819760921XXXX，户籍地址：云南省昭通市镇雄县塘房镇彬树林村委会打决沟，江西永诚市政建设工程有限公司职工。

（五）事故善后处理

2024年5月6日江西永诚市政建设工程有限公司与死者家属签订了《死亡赔偿协议书》，赔付给死者家属各项赔偿金合计人民币XXX万元，善后工作结束。

二、事故原因分析

事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、专家出具鉴定意见、综合得出如下结论：

（一）事故直接原因

更换土堆X号泵站至昆明市第三水质净化厂出口总管电动阀作业前，使用高压管道封堵气囊对污水管道进行封堵，污水管道水抽干后空气进入管道内，管道内底层污水、淤泥中不断逸出沼气CH₄和硫化氢H₂S等可燃气体在管道内集聚并与空气混合，污水净化厂方向水流过来时挤占管道空间将含有可燃气体的混合物不断从处于开启状态的排气孔挤出，在西苑浦路与昆州路T字交叉口西苑浦路道路中央的排气孔阀门井周边集聚、扩散，当达到爆炸极限时遇点火源（可能为道路通行车辆高温尾气、通行车辆车轮压到井盖时造成井盖外沿铁环与井座撞击产生火花、过往人员丢弃烟头等因素）引发可燃气体爆炸，爆炸沿排气管口传播至管道内，管道内可燃气体爆炸产生的冲击波将高压管道封堵气囊快速冲出,可燃气体爆炸冲击波及高压管道封堵气囊撞击到在管道内清理杂物的作业人员余德云致其死亡。

（二）事故间接原因

云南旭瑞市政工程（集团）有限公司未按照住房和城乡建设部公告（2022年第45号）《城乡排水工程项目规范》第2.3.7：“对污水处理厂和泵站中存在有毒有害气体或易燃气体的管道、构（建）筑物和设备进行放空清理或维护时，应持续检测现场有毒有害气体或易燃气体浓度，并应采取确保人员安全的防护措施”的规定。云南旭瑞市政工程（集团）有限公司未对高压管道封堵气囊至污水净化厂方向约300m处排气阀（位于西苑浦路与昆州路交叉路中间）之间的管道内的有毒有害或易燃气体浓度做检测，未能及时发现管道内聚集的可燃气体，确保作业人员的安全措施不到位。

三、有关责任单位存在的主要问题

1.云南旭瑞市政工程（集团）有限公司未按照《中 华 人民 共 和 国 安 全 生 产 法》第四十一条的要求，建立完善本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

2.云南旭瑞市政工程（集团）有限公司未对高压管道封堵气囊至污水净化厂方向约300m处排气阀（位于西苑浦路与昆州路交叉路中间）之间的管道内的有毒有害或可燃气体浓度做检测，确保作业人员的安全措施不到位，生产安全事故隐患排查治理不到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

云南旭瑞市政工程（集团）有限公司未建立安全风险分级管理制度，生产安全事故隐患排查治理不到位，违反了《中华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第四十一条^[1]的规定，建议由区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项^[2]的规定给予行政处罚。

云南旭瑞市政工程（集团）有限公司主要负责人唐某琴未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了《中 华 人 民 共 和 国 安全 生 产 法》第二十一条第（五）项^[3]的规定，建议由区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第九十五条第一款第（一）项^[4]的规定给予行政处罚。

五、防范措施和建议

（一）坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作。全区各级各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，进一步树牢安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。要时刻谨记安全生产是保障社会稳定发展和人民生活安宁的基础，是企业生存发展的基石。没有安全作为保障，发展就无从谈起。区级各部门要以“时时放心不下”的责任感，切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的能力水平。要深刻汲取事故教训，深入落实防范事故各项措施，建立完善安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。

（二）健全全链条安全监管机制，压紧压实行业及属地监管责任，督促企业落实安全生产主体责任。行业主管部门要进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁的场地谁负责”的要求，层层落实安全生产管理责任，严格履行安全生产监管职责。要从本次事故中吸取教训，举一反三，督促事故相关单位对存在的隐患问题逐条整改落实，扎实开展排污管道设施安全风险隐患排查整治；要切实发挥专业机构的技术支撑作用，推动社会组织参与安全生产风险评估和隐患排查治理；要严格落实“四不放过”原则，督促涉事企业落实责任追究。属地街道要督促本辖区生产经营单位认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，从严落实全员安全生产责任制，加强从业人员的安全管理和教育培训，消除安全隐患，解决看不到风险、查不到隐患、不把隐患当回事的问题，坚决遏制类似生产安全事故再次发生。

（三）强化企业安全管理，严守企业安全红线。生产经营单位要深刻汲取事故教训、亡羊补牢。一是企业负责人要落实培训考核制度，切实提高从业人员安全意识、责任意识和作业技能，确保履职到位；二是对现有的此类排污管道检维修安全风险进行全方位清理，根据本次事故的原因开展自检自查，及时消除生产安全事故隐患；三是有针对性的加强作业人员的安全教育培训和警示教育，严格督促作业人员认真遵守安全生产规章制度与操作规程。

^[1] 《中华人民共和国安全生产法》2021年9月1日起施行，第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

^[2] 《中华人民共和国安全生产法》，第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

^[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

^[4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；