昆明市西山区医疗保障局

2023年财政预算支出绩效自评情况报告

一、部门概况

（一）部门机构设置、编制。

我部门共设置2个内设机构。

（1）办公室。负责机关日常运转工作。负责文电、文秘、会务、接待、信息、信访、安全、保密、机要、档案等工作；负责党务、人事、财务和国有资产管理等工作；组织办理建议、提案；承担机关综合协调、政务运转、督促检查和服务保障等工作；组织协调医疗保障监督管理方面重大事故的应急处置工作；负责扶贫挂钩联系工作。

（2）基金监管综合业务科。综合协调医疗保障资金管理工作，执行医疗保障资金监督制度和医疗保险经办机构的管理原则，对各项医疗保障资金实施监督，做好医疗保险内部审核及内审人员的考核、培训工作；负责处理医疗保障资金投诉举报，查处资金管理的违纪违法案件，指导经办机构医疗保险稽核工作；负责医疗保障资金监督统计月报表工作；负责财务审计和督查工作；负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；负责医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的实施；执行定点医疗机构协议和支付管理办法及医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障、生育保险、医疗救助领域违法违规行为。监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

所属单位1个，具体是：昆明市西山区医疗保险中心，为昆明市西山区医疗保障局所属公益一类事业单位，机构规格副科级。

（二）部门职能。

1.贯彻执行国家和省关于医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、规划和标准以及市级相关政策，拟订全区医疗保险、生育保险、医疗救助具体业务流程和操作规范，并组织实施。

2.贯彻执行医疗保障资金监督管理办法，监督管理有关医疗保障资金。建立健全医疗保障资金管理制度和安全防控机制，推进全区医疗保障基金支付方式改革。

3.贯彻执行医疗保障筹资和待遇政策以及城乡医疗保障待遇标准，组织实施长期护理保险、生育保险制度等改革方案。

4.贯彻执行城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录、收费标准和支付标准。

5.履行医疗保障药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准管理职能，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立医疗保障价格信息监测和信息发布制度。

6.监督落实医疗保障药品、医疗服务价格和收费标准，监督实施医疗保障药品和医用耗材的招标采购政策，推进医疗保障招标采购平台建设。

7.贯彻执行医疗保障定点医药机构协议和支付管理办法，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障、生育保险、医疗救助领域违法违规行为。

8.负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻执行异地就医管理、费用结算办法、医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。负责本行业领域安全生产监管工作。

9.完成区委、区政府和上级部门交办的其他任务。

10.职责转变。昆明市西山区医疗保障局应落实统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

11.有关职责分工。

（1）与昆明市西山区卫生健康局有关职责分工。昆明市西山区卫生健康局与昆明市西山区医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制和信息共享机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

（2）与昆明市西山区民政局有关职责分工。昆明市西山区民政局与昆明市西山区医疗保障局建立沟通协商机制。昆明市西山区民政局负责重点医疗救助对象，即最低生活保障对象和特困供养人员的分类认定，定期将认定信息提供昆明市西山区医疗保障局，昆明市西山区医疗保障局及时组织开展医疗救助工作。

（3）与昆明市西山区市场监督管理局有关职责分工。昆明市西山区市场监督管理局与昆明市西山区医疗保障局建立沟通协商机制和药品信息共享机制，共同打击涉及药品安全、价格实施方面的问题，确保群众用药安全和医保资金安全。

（4）与昆明市西山区人力资源和社会保障局有关职责分工。昆明市西山区人力资源和社会保障局与昆明市西山区医疗保障局建立沟通协商和信息系统共享机制，共同完成各项社会保险工作任务、完善社会保险信息系统建设，确保群众各项社会保险待遇的有效落实。

（三）部门工作完成情况。

2023年，按照区委全会及全市医保系统工作会议精神，西山区医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕2023年“当好排头兵”高质量发展大竞赛活动部署安排，全面深化医疗保障制度改革，充分发挥医疗保障民生兜底的政策职能，进一步保障和改善民生，全面增强人民群众幸福感、安全感。

1.持续推进全民参保计划，参保覆盖率96%以上，全面完成市级下达目标。

2023年区医保局以全民参保和人人享有医疗保障为目标，实施全民参保计划，全面开展参保扩面工作“大竞赛”。截至2023年12月，我区参加基本医疗保险55.2万人，完成市级下达西山全年目标54.48万人的101.32%，参保覆盖率稳定在96%以上。

2.全面落实省、市医保深化医疗保障制度改革安排部署，切实解决“看病贵”问题。

一是继续做好长期护理保险试点工作，逐步解决失能人员生活照料及护理费用医疗保障。此试点工作同时兼为区委全面深化改革工作任务清单和国家级改革试点工作事项。完成由区政府办牵头成立西山区长期护理保险制度试点工作领导小组的组建，从2020年1月开始稳步开展西山区长护险工作。截至2023年12月，共受理长期护理保险待遇申请1971人次，评定1628人次，重度失能1341人，共支付护理费1798.79万元，评定费35.71万元。

二是全面贯彻落实医疗救助市级统筹政策，做好医保兜底保障工作。全面贯彻落实《昆明市人民政府办公室关于印发城乡医疗救助管理实施办法的通知》（昆政办〔2021〕8号）文件精神，对患病无经济能力诊治的贫困人群，实施医疗救助兜底保障。全面落实对符合条件的城乡困难群众参加城乡居民医疗保险的分类资助参保政策。截至2023年11月，我区资助建档立卡已脱贫人口、特困人员、低保对象、重度残疾人、三四级残疾人、农村计划生育人口、计划生育特殊家庭等共25974人参保。我区实施医疗救助42231人次，支付医疗救助金1099.68万元。至此，我区逐步构建起以基本医保为主体，医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。

三是全面推进DRG付费改革工作，遏制医疗费不合理增长。按照市级部署，全市（除磨憨经开区外）所有开展住院服务的定点医疗机构住院医疗费用（不含生育住院费用），2023年全部实行DRG付费结算改革。截至2023年12月，西山区已实现开通住院模块的38家定点医疗机构全部纳入DRG付费结算，支付住院费用30958.46万元。通过加强DRG付费相关业务培训，开展医保DRG付费专项检查，组织业务骨干抽取医疗机构医保结算清单质控检查等方式，全面提升DRG付费改革工作质效。在2023年医保系统“当好排头兵”高质量发展大竞赛活动中上半年连续两个季度DRG付费竞赛全市排名第一。

四是落实落地国家组织药品集中带量采购改革工作。截至2023年12月，西山区医保局共按要求共组织落实了国家组织、省际联盟16个批次，1853个药品耗材的集中采购报量、落实工作。按年总采购金额的40%作为预付金拨付医院，共完成12家定点医疗机构第七、八批药品联盟带量采购采购费拨付43.79万元，保障了中选药品按质量稳定供应，促进医疗机构使用质优价廉的药品，让改革成果惠及更多群众。

五是全面贯彻落实城镇职工门诊共济政策。按照《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》，从2022年4月1日起，西山区与昆明市、省本级同步实施职工医疗保险门诊共济保障改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病多发病的参保人个人账户不够用，共济性不强等问题。

六是按照市级部署，打造15分钟医保经办圈。截至2023年11月，我区强化打造“15分钟医保经办服务圈”工作，不断提升参保群众的获得感和幸福感。我区16家金融机构(定点医疗机构)首批作为医保服务经办点已建设完成。为辖区广大参保群众提供便捷、优质、高效的医保服务。区医保局与街道、社区医保经办点共同建立健全基层医保服务网络，实现让广大参保群众就近就便办理医保业务，打通医保服务“最后一公里”。按照市级部署，拓展“信用就医”应用场景。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。

3.全面落实2023年市人民政府10件惠民实事之一，提高糖尿病、高血压患者门诊用药保障水平。截至目前，我区45家社区卫生服务中心（站）中有28家已经正常开展两病免费用药，每家配备的药品6一20种不等，已有5488人次享受的此待遇。

4.全面加强基金监管工作，持续开展打击欺诈骗保专项行动。创新基金监管方式，引入第三方开展日常巡查、专项检查、病历审核、基金风险评估、法律咨询等服务，切实落实各方监管责任，形成更高要求、更宽范围、更深层次、立体化、全链条、无死角的监管网络。

5.2023年联合公安、卫健、市场监管等部门常态化开展专项检查、全覆盖检查，积极参加省、市飞行检查工作，设立举报电话，主动曝光典型案例。截至2023年11月，查处定点医药机构133家，追回资金387.82万元。主动曝光典型案例10例。我局基金监管工作亮点特色典型经验和做法被区委办采用信息5篇，市委办《今日信息》采用1篇。在全市医保系统“当好排头兵”大竞赛活动基金监管大比拼中，2023年1季度全市排名第二、2季度、3季度排名第一。

（四）部门管理制度。

我单位根据本单位实际情况制定了考勤管理、会议管理、固定资产管理、财务管理、“三重一大”、工作督查、公务接待管理、公章使用管理、党组议事、《昆明市长期护理险暂行办法（征求意见稿）》征求意见等制度，严格控制各资产领用、使用手续及报销流程，加强资金使用规范，不断强化服务意识、改进服务方式、提高服务质量，大力推广“一网通办”“一窗通办”“一次办成”，着力破解医保工作中的堵点、痛点和难点。加强医保队伍自身建设，树立危机意识，加强对医保政策、医疗专业知识的学习，不断更新自身知识结构，以解决能力不足与人民群众日益增长的医疗保障需求之间的矛盾。

（五）部门资金来源及使用情况。

2023年总收入972.09万元，其中一般公共预算财政拨款收入966.74万元，占总支出99.45%，其他收入5.36万元（西山区劳动就业局拨公岗工资及社保补贴），占收入0.55%。2023年总支出971.75万元，其中科学技术支出24.86万元，占总支出2.56%，社会保障和就业支出79.23万元，占总支出8.15%，卫生健康支出807.48万元，占总支出83.1%，住房保障支出60.18万元，占总支出6.19%。

（六）政府采购情况。

根据《中华人民共和国政府采购法》的有关规定，编制了政府采购预算，共涉及采购项目2个，政府采购预算总额3.45万元，其中：采购复印纸1.95万元、印刷服务1.5万元。

（七）固定资产情况。

我部门固定资产总额39.63万元，固定资产累计折旧30.44万元，固定资产净值9.19万元，无形资产1.34万元，无形资产累计摊销0.4万元，净值为0.94万元。为加强单位固定资产的管理，提高固定资产的使用率,我局制定了固定资产管理制度，由财务科进行固定资产财务入账，由办公室科负责固定资产建账、建卡，建立《固定资产片》并计入固定资产明细，负责清查盘点,按物登记，每年对各科室的固定资产进行一次全面清查盘底，制定了固定资产报废制度，对于符合报废的固定资产由办公室提供相关资料，经办公会通过后向国资局提出申请，批准后方可报废。

二、部门资金基本情况

（一）年度部门预算安排及支出情况。

2023年总收入972.09万元，比年初预算收入减少4233.63万元，减幅81.33%。主要原因是：城乡居民基本医疗保险基金补助资金3341.95万元、度假区职能划转城乡居民基本医疗保险基金补助资金381.24万元、度假区职能划转长期护理保险补助经费23.3万元、长期护理保险补助经费400万元、医保基金负担新冠疫苗及接种财政补助经费90.1万元，合计金额4236.59万元，以上项目调整为财政待编项目，由财政代为支付。

2023年总支出971.75万元，比年初预算支出减少4233.99万元，减幅81.33%。主要原因是：城乡居民基本医疗保险基金补助资金3341.95万元、度假区职能划转城乡居民基本医疗保险基金补助资金381.24万元、度假区职能划转长期护理保险补助经费23.3万元、长期护理保险补助经费400万元、医保基金负担新冠疫苗及接种财政补助经费90.1万元，合计金额4236.59万元，以上项目调整为财政待编项目，由财政代为支付。

（二）本年度没有年度重大专项资金安排及支出情况。

（三）其他资金收支及结余情况。

2023年末结转和结余0.79万元，全部为基本支出结转。

三、项目完成情况

（一）区级项目完成情况。

我单位2023年区级项目共6个，其中6个已完成。

(二)上级项目完成情况。

我单位2023年上级项目共2个，其中2个已完成。

四、绩效情况分析

（一）资金投入情况分析。

2023年财政拨款收入合计966.74万元，财政拨款支出合计966.33万元，其中：基本支出830.49万元，用于发放工资及部门日常开支，项目支出135.84万元，具体为：

1.城乡医疗救助补助资金22.94万元。实施医疗救助制度，资助困难居民参加城镇居民基本医疗保险个人缴费，对医疗救助对象符合补助规定的医疗费给予补助，以保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。进一步健全城市医疗救助体系，完善城市困难群众医疗救助制度，缓解困难群众医疗困难，体现社会公平。

2.度假区职能划转城乡居民基本医疗保险社区经办点网络系统维护使用经费1.14万元。确保西山区辖区各社区医保经办点网络系统的正常使用，并定期巡查；及时进行现场维护服务。

3.度假区职能划转城乡医疗救助补助资金1万元。实施医疗救助制度，资助困难居民参加城镇居民基本医疗保险个人缴费，对医疗救助对象符合补助规定的医疗费给予补助，以保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。进一步健全城市医疗救助体系，完善城市困难群众医疗救助制度，缓解困难群众医疗困难，体现社会公平。

4.度假区职能划转聘请第三方机构医疗保险稽核服务资金30万元。（1）克服医保自身监管力量不足，缺乏专业化手段等困难，充分发挥第三方机构的专业优势和稽核服务能力，破解医保监管的广度、深度和可持续性问题。（2）充分发挥第三方机构的专业优势和稽核服务能力，通过提供数据筛查分析、财务审计、定点医药机构巡查、医药学专业评审等医保稽核服务，尽力发现定点医药机构的违法违规和欺诈骗保行为，追回损失医保基金。（3）保证基本医疗保险基金安全，保障广大参保人员医疗待遇，确保各项医疗保险政策准确执行。（4）社会公众投诉次数大幅度减少，有效案件投诉减少。（5）强化监管，巩固打击欺诈骗保的高压态势，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好的社会氛围。

5.度假区职能划转聘请第三方中介机构进行基金风险评估及法律顾问保障经费5.9万元。（1）加强基金风险防控，强化监督管理，促进完善政策制度，规范经办服务，提高精细化管理水平，提升基金安全程度的一项重要举措。（2）建立本系统内法律顾问，实现法律专业人才资源共享，确保法制审核工作有机构承担，执法有效，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。

6.医保信息系统租用及信息系统VPDN线路接入租用经费24.86万元。为保障我区城镇职工、城乡居民、离退休人员和伤残军人医疗保险工作的顺利开展，确保高效的完成好各项医疗保险业务，更好的对参保数据及硬件设备进行维护管理，我局需要租用电信线路接入市医保信息系统，并由专业机构对医疗保险网络和硬件设备进行维护，及时处理发生的故障，以保障我中心各项业务的正常开展。

7.2023年提前下达2023年中央财政医疗服务与保障能力提升医疗保障服务能力建设部分补助资金34万元。有效提升了2023年综合监督、宣传引导、经办服务能力。

8.2023年中央财政医疗服务与保障能力提升医疗保障服务能力建设部分补助资金16万元。有效提升了2023年信息化建设、人才队伍建设等医疗保障服务能力。

（二）资金管理情况分析。

我单位的资金管理情况分析显示，整体运行稳健，资金分配合理，下达与拨付流程顺畅，使用效率较高，预算执行严格，绩效管理体系完善，且支出责任履行到位，确保了资金的有效利用和项目的顺利实施。

（三）总体绩效目标完成情况分析。

2023年，按照区委全会及全市医保系统工作会议精神，西山区医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕2023年“当好排头兵”高质量发展大竞赛活动部署安排，全面深化医疗保障制度改革，充分发挥医疗保障民生兜底的政策职能，进一步保障和改善民生，全面增强人民群众幸福感、安全感。2023年我局各项工作目标已全面完成。

项目资金目标设定依据充分、明确、合理，符合有关规定。项目所有资金实行专款专用，资金审批拨付程序严格规范，合计核算结果真实、准确。2023年项目支出绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。

（四）绩效指标完成情况分析。

1.城乡医疗救助补助资金、度假区职能划转城乡医疗救助补助资金。

（1）数量指标：西山区常住户籍的特困供养人员门诊救助比例100%，特困供养人员、最低生活保障对象、其他特殊困难群体医疗报销人数超过6806人，救助人数超过1.5万人次。城乡低保人群普通门诊救助、城乡低保人群特殊慢性病门诊救助、城乡低保人群普通住院救助、城乡低保人群重特大疾病住院救助比例大于70%，特困人群特殊慢性病门诊救助、特困人群普通住院救助、特困人群重特大疾病住院救助比例100%。

（2）质量指标：符合救助规定的西山区常住户籍的特困供养人员、最低生活保障对象、其他特殊困难群体开展医疗救助补助覆盖率100%，报销率100%。

（3）成本指标：符合补助规定医疗费报销覆盖人数大于6806人，符合补助规定医疗费报销救助人次大于15000人次，普通门诊救助限额小于200元/人/年，特殊慢性病门诊救助限额小于2000元/人/年，特殊疾病病门诊救助限额小于5000元/人/年，普通住院救助限额小于20000元/人/年，重特大疾病住院救助限额小于100000元/人/年。

（4）服务对象满意度指标：符合补助规定的医疗救助人员满意率、部门日常工作的服务对象满意率达到95%。

2. 度假区职能划转城乡居民基本医疗保险社区经办点网络系统维护使用经费。

（1）数量指标：医疗保险网络维护及设备10处。

（2）质量指标：保障医疗信息系统正常运行，设备故常排除响应时间不超过2小时，网络设备及硬件设备日常维护保养1年。

（3）成本指标：维修维护设备等运行打包价11400元。

（4）社会效益指标：社会效益指标保障医保工作正常顺利开展更好的服务社会大众，提供更高效的医保服务，保障参保人员的信息安全。

（5）服务对象满意度指标：社会公众服务满意率、服务机构满意率达到95%。

3. 度假区职能划转聘请第三方机构医疗保险稽核服务资金、度假区职能划转聘请第三方中介机构进行基金风险评估及法律顾问保障经费。

（1）数量指标：专项巡查开通住院结算定点医疗机构14个，专项巡查开通门诊结算定点医疗机构24个，专项巡查定点零售药店23个，日常巡查开通住院结算定点医疗机构36个，日常巡查开通门诊结算定点医疗机构96个，日常巡查定点零售药店91个，专项巡查开展投入人次（按天计算）369人次，日常巡查开展投入人次 （按天计算）315人次。

（2）质量指标：提高医保基金使用效率保障基金运行安全。

（3）时效指标：1年。

（4）成本指标： 度假区职能划转聘请第三方机构医疗保险稽核服务资金30万元。度假区职能划转聘请第三方中介机构进行基金风险评估及法律顾问保障经费5.9万元。

（5）社会效益指标：尽力发现定点医药机构的违法违规及欺诈骗保行为，实施精准稽核，控制医疗费用不合理增长，避免或减少医保基金流失，提高医保基金使用效率。

（6）服务对象满意度指标：全区参保人满意度95%。

4. 医保信息系统租用及信息系统VPDN线路接入租用经费。

（1）数量指标：社区经办点信息系统线路数量136条，医疗保险网络维护及设备100处。

（2）质量指标：维护保障电信VPND线路畅通全体畅通，4小时内网路出现故障及时排除。

（3）成本指标：医保信息系统租用及信息系统VPDN线路接入租用费2.5万元。

（4）社会效益指标：提供更高效的医保服务，保障参保人员的信息安全。

（5）服务对象满意度指标：社会公众服务满意率、服务机构满意率90%。

5. 2023年提前下达2023年中央财政医疗服务与保障能力提升医疗保障服务能力建设部分补助资金、2023年中央财政医疗服务与保障能力提升医疗保障服务能力建设部分补助资金。

（1）数量指标：医疗规范性文件和政策措施的合法性审查、公平竞争审查100%全覆盖,医保信息系统正常运行率大于90%，医保信息系统重大安全事件响应时间不超过60分钟，医保信息系统运行维护响应时间不超过30分钟，地点医疗机构监督检查覆盖率大于90%，推行医保支付方式改革和DRG试点符合条件的开展住院服务的医疗机构≧40%、病种≧70%、基金≧30%，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算统筹地区100%覆盖。

（2）质量指标： 医保法治建设能力、基金预警和风险防控能力、医保经办服务能力有所提高，医保综合监管能力、医保宣传能力、医保标准化水平显著提升，医药服务价格动态调整与深化医疗服务价格改革试点执行情况、医药价格和招采信用评价制度建立和实施情况、国谈药相关药品落地及统计监测情况按时按要求落实和执行，我省自行增补纳入医保支付药品的消化，按时按要求落实和执行集中采购落实情况。

（3）成本指标：2023年提前下达2023年中央财政医疗服务与保障能力提升医疗保障服务能力建设部分补助资金34万元。2023年中央财政医疗服务与保障能力提升医疗保障服务能力建设部分补助资金16万元。

（3）社会效益指标：提高参保人员对医保报销便捷。

（4）参保人员对医保服务的满意度大于80%。

五、存在问题及改进措施

1.医保基金安全需进一步加强。近年来，全民基本医疗保险体系不断健全，筹资和保障水平稳步提高，随着参保人数和定点医药机构的不断增多，欺诈骗保手段更加复杂、隐蔽，从而侵害了医保基金安全，妨害医保制度可持续发展，医保基金监管面临巨大挑战。

2.医保经办能力需进一步提升。一是人口的增长以及灵活就业人员和跨区域就业形态的增加带来医保经办量全面增加。二是人口老龄化、城镇化和人民群众对医保服务便捷化、健康保障多元化需求不断升级，对医保服务提出更高要求。三是医保队伍人少事多经办量大，缺少专业人才，人员年龄结构偏大，人员配备不足与日益增长的经办量矛盾突出。四是医保线下办理渠道不足，特别是我区街道、社区的经办能力不足，医保下沉的事务少，经办事项集中在区级政务中心医保服务大厅办理，难以应对人口增长及老龄化带来的挑战。

六、绩效自评结果拟应用和公开情况

项目资金目标设定依据充分、明确、合理，符合有关规定。项目所有资金实行专款专用，资金审批拨付程序严格规范，资源配置合理，合计核算结果真实、准确。2023年项目支出绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。预算管理中“三公”经费严格控制，各项支出执行率超过100%，各项管理制度完善，部门可持续发展态势良好，以上均为满分，因对经济效益、社会效益及生态效益评价有良好的促进作用，故我单位2023年度项目支出绩效评分为100分。

七、其他

无。

昆明市西山区医疗保障局2023年度绩效公开表