西山马街街道48号改造片区A2-3地块收尾工程“10·19”一般高坠事故调查报告

2023年10月19日15时许，马街街道办事处张峰社区西苑浦路48号改造片区A2-3地块锦城回迁房工地发生1起高坠事故，致1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“10·19”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕137号）的要求，2023年10月20日成立了由区应急管理局、区人民检察院、区纪委驻区政府办公室纪检组、区公安分局、区总工会、区住建局、马街街道办事处相关人员组成的“10·19”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经调查组调查认定，西山区马街街道“10·19”事故是一起死亡1人的一般高坠生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1. 工程总承包单位：贵州建工集团第五建筑工程有限责任公司，成立时间：1990年08月01日；登记机关：贵州省市场监督管理局；登记时间：2019年9月24日；统一社会信用代码：9152000021441XXXXM；住所：贵州省贵阳市南明区二七路X号鸿通城X区8楼；负责人：叶某；类型：其它有限责任公司；注册资本：壹亿壹仟万元整；营业期限：长期；经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级（具体内容以资质证为准）、土地开发、整治整理。

2.劳务分包单位：东阳市名匠建筑劳务有限公司；成立时间：2019年03月07日；登记机关：东阳市市场监督管理局；登记时间：2019年3月7日；统一社会信用代码：915330783MA2E7XXXXA；住所：浙江省金华市东阳市佐村镇政府大楼X室（自主申报）；法定代表人：张某某；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：捌佰万元整；营业期限2019年03月07日至长期；经营范围：建筑劳务分包（不含涉外劳务）；房屋建筑工程、室内外装饰装修工程、水利水电工程、市政工程、园林绿化工程、景观工程、环保工程、公路工程施工；机械设备租赁；建筑材料、装饰材料（以上两项不含危险品）、水电器材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

工程总承包单位：贵州建工集团第五建筑工程有限责任公司具备建筑相关资质，建立了安全管理相关制度，对工人进行了三级教育及安全和技术交底并如实记录，指定了专人负责安全工作，安全管理人员经考核合格、持证上岗，分别于9月26日、10月12日、10月19日对施工现场进行了安全检查，并对检查的隐患提出了整改要求。

劳务分包单位：东阳市名匠建筑劳务有限公司是以建筑劳务分包为主的建筑劳务公司，建筑业企业资质证书有效期至2027年11月29日；发证机关为金华市住房和城乡建设局；资质类别及等级:施工劳务不分等级。安全生产许可证有效期: 2025年12月1日；发证机关为浙江省金华市住房和城乡建设局。东阳市名匠建筑工程劳务有限公司在承包工程之前已取得金华市住房和城乡建设局颁发的资质证书和安全生产许可证，符合相关工程承包资格要求。

在项目安全管理当中，东阳市名匠建筑劳务有限公司与贵州建工集团第五建筑工程有限责任公司签订有《总分包施工单位安全生产协议》，明确了双方的安全管理责任；未建立健全安全管理制度；对现场作业人员未佩戴安全防护用品的行为未进行有效监督，在采光井顶部玻璃损坏的情况进行作业，未采取防坠措施。

（三）行业及属地监管部门监管情况

1.区住房城乡建设局监管情况

2022年1月经昆明市府院联动领导小组办公室认定，该工程纳入烂尾楼化解整治项目，2022年4月6日经西山区法院裁定该项目进入破产重整程序，2022年5月19日管理人选聘的造价咨询机构提交了该项目已完工程量的造价核定报告，2022年5月23日西山区烂尾楼清理整治协调推进工作专班委托区国有平台公司西山区城市投资建设开发有限公司，组织开展复工续建工作。

区住房城乡建设局于2022年6月15日介入该项目的安全生产管理服务工作，按照《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》、《云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施》、《昆明市重大事故隐患专项排查整治2023行动》等管理规定，开展现场安全管理，动态监控和安全隐患排查整治等工作，重点督促项目责任主体单位切实落实安全防范措施，累计开展安全生产检查复查 12次，下达隐患整改通知书2份，下达检查记录10份。

2023年5月25日，区住房城乡建设局对辖区房屋市政工程印发了《西山区住建领域重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，建立了重大安全风险基础、防控、责任、应急“4张清单”长效机制，针对该项目涉及外墙粉刷、玻璃栏杆安装等将高空坠落和物体打击列入了事故隐患清单并重点管控。

2.马街街道办事处属地监管情况

马街街道办事处与辖区11家社区居委会签订了《马街街道办事处2023年度社区居委会安全生产和事故灾害应对目标管理责任书》，与辖区重点监管企业签订了《马街街道办事处2023年度企业安全生产责任书》。

自该地块复工以来，街道于2023年9月5日、9月26日对该项目施工工地进行了两次安全检查。在9月5日现场检查中，发现工地垃圾杂物堆放较多，现场已督促安全负责人对垃圾杂物进行清理完毕，及时消除了安全隐患。9月26日现场检查中未发现隐患问题，要求企业落实安全主体责任，加强对工地现场的管理工作，文明施工。

（四）事故发生经过及应急救援情况

2023年10月19日15时许，古某某和三名工人在马街街道办事处张峰社区西苑浦路48号改造片区A2-3地块锦城回迁房工地更换地下车库采光井玻璃过程中，从采光井顶部孔洞掉落到地下室（坠落高度经测量约9.3米），事故发生后项目安全员及相关负责人赶到现场开展救援工作，并自行将伤员古某某送至医院救治，经抢救无效死亡。区住建局、区应急管理局、马街街道办事处等相关部门立即到事故现场开展相关工作。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失168万元。

死者古某某，男，汉族，1976年9月7日出生，身份证号码：53212619760907XXXX，户籍地：云南省昭通市永善县溪洛渡镇干河村委会干海子X社XX号。东阳市名匠建筑劳务有限公司雇佣员工，铝合金门窗班班长。

（五）事故善后处理

事故发生后，相关方与死者家属签订了一次性赔偿协议，赔偿死者家属共XX万元，善后工作完结。

二、事故原因分析

事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：

（一）事故直接原因

死者古某某作为东阳市名匠建筑劳务有限公司施工现场铝合金门窗班班长，在地下车库采光井施工过程中未采取有效防护措施，导致踩空坠落，形成事故。

（二）事故间接原因

东阳市名匠建筑劳务有限公司管理制度不健全，对现场作业人员未佩戴安全防护用品的行为未进行有效监督，在采光井顶部玻璃损坏的情况进行作业，未采取防坠措施，是本次事故发生的间接原因。

三、事故责任划分及处理建议

（一）古某某在地下车库采光井进行施工作业时，未按要求佩戴防护用品形成事故，是事故的直接责任人，因其已在事故中死亡，建议免予追究其行政法律责任。

（二）东阳市名匠建筑劳务有限公司安全管理制度不健全，作业人员未按建筑施工要求佩戴安全防护用具，违反了《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。建议由西山区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对东阳市名匠建筑劳务有限公司进行处罚。

（三）东阳市名匠建筑劳务有限公司负责人张某某，未组织建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，并对本单位员工进行安全生产教育和培训，对事故负有领导责任。其行为违反了《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第二十一条第二项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定，建议由西山区应急管理局依据《中 华人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第九十五条第一项之规定，对东阳市名匠建筑劳务有限公司负责人张某某进行处罚；同时将案件线索移交西山公安分局。

四、防范措施和建议

（一）东阳市名匠建筑劳务有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全意识和技能，加强施工现场安全管理。

（二）工程承包单位贵州建工集团第五建筑工程有限责任公司要依法加强安全生产隐患排查治理工作，进一步提升安全管理水平，切实履行安全监督管理责任，汲取事故教训，采取有效的事故预防措施，预防生产安全事故的发生。

（三）区住房城乡建设局、马街街道办事处要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的要求，严格落实“三管三必须”的法定职责，加大排查治理力度，深入督促排查治理各类行业安全风险隐患；进一步强化辖区各类建筑施工及收尾工程项目的监督管理；大力开展安全生产宣传工作，通过多种途径、多种方式宣传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围；以典型事故案例警示从业人员，通过案例分析，深刻汲取事故教训，举一反三，全力提高从业人员安全意识。

区住房城乡建设局、马街街道办事处要针对本次事故认真督促企业进行整改，彻底消除事故隐患，并将整改落实情况报“10·19”事故调查组存档备查。