海口街道云南恒固装卸服务有限公司“10·29”一般事故调查报告
发布时间：2023-12-18 16:48
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来源：昆明市西山区人民政府
2023年10月29日11时04分，西山区海口街道办事处中宝社区发生1起1人死亡的事故。
根据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“10·29”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕152号）的要求，2023年11月6日成立了由区应急管理局、区人民检察院、区市场监管局、区科信局、区总工会、西山公安分局、海口街道办事处，并邀请区纪委监委相关人员组成的“10·29”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展询问涉事单位相关人员、采集现场照片、调取相关材料等事故调查工作。经过调查组调查认定，海口街道云南恒固装卸服务有限公司“10·29”事故是一起生产安全责任事故：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
云南恒固装卸服务有限公司，统一社会信用代码：91530111MA6K31XXXX，成立于2015年10月09日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：云南省昆明市官渡区金马街道凉亭煤场东角箭丰汽修内X室，注册资本：贰佰万整，营业期限：2015年10月09日至长期，法定代表人：梁某欣，登记机关：昆明市官渡区市场监督管理局，登记时间：2022年7月18日，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；普通机械设备安装服务；专用设备维修（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）事故发生单位安全管理情况
云南恒固装卸服务有限公司是一家提供叉车装卸服务的企业，该公司对正式员工安全教育、特种设备管理、安全管理等工作建立了相关台账。但在实际工作中，对临时雇佣工作人员安全教育培训不到位，对叉车喷涂外观油漆等日常维护保养工作现场安全管理及隐患排查治理工作不到位。
（三）事故发生经过
2023年10月29日10时许，云南恒固装卸服务有限公司叉车驾驶员朱某香（女，1973年X月X日出生，身份证号码：5322011973030XXXXX，户籍地址：云南省曲靖市麒麟区珠街乡珠街村委会珠街子村X号，电话：1388818XXXX，特种作业证操作证编号：53220119730305XXXX）驾驶7号叉车（号牌：厂内云A06XXX，车辆类型：蓄电池平衡重式叉车，检验合格至2025年9月）在昆明市西山区海口街道办事处中宝社区中宝村至三山箐村公路旁的空地，由工作人员对叉车喷涂外观油漆等日常维护保养工作。完成此项工作后朱某香驾驶7号叉车行驶了5、6米的距离，临时停在铁路道口路边（拉起手刹，没有断电）等待火车通过，11时04分负责喷漆和清洁卫生的临时工蓝某菊（女，1975年X月X日出生，身份证号码：5110261975042XXXXX，户籍地址：四川省资阳市雁江区小院镇雨台村二组X号）发现叉车照明灯上有油漆没有清理干净，擅自爬上叉车前部，在朱某香制止蓝某菊的过程中，蓝某菊的身体触碰到叉车控制杆，导致叉车臂抬升的过程中夹住了蓝某菊的头部，由于蓝某菊身体压在控制杆上朱某香无法对控制杆进行复位，于是将叉车断电并呼叫现场工作人员将蓝某菊从7号叉车救出，现场工作人员第一时间拨打了110报警电话和120急救电话，120急救人员将蓝某菊送至昆明云磷医院抢救，2023年10月29日，经过昆明云磷医院抢救无效死亡。区应急局、海口派出所、海口街道办事处相关人员随后赶到现场进行处置。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，直接经济损失XX万元。
死者蓝某菊，女，1975年X月X日出生，身份证号码：5110261975042XXXXX，户籍地址：四川省资阳市雁江区小院镇XX村二组X号，云南恒固装卸服务有限公司临时工。
（五）事故善后处理
2023年11月10日云南恒固装卸服务有限公司与死者蓝某菊家属签订了《人民调解协议书》，赔付给死者家属各项赔偿金合计人民币XX万元，善后工作结束。
二、事故原因分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
（一）事故直接原因
云南恒固装卸服务有限公司临时工蓝某菊，在未经叉车驾驶员同意的情况下，擅自爬上已经离开喷漆场地的7号叉车对车灯进行清洁工作，在叉车驾驶员制止过程中蓝某菊身体触碰到叉车控制杆，导致蓝某菊头部被叉车臂夹住致其死亡。
（二）事故间接原因
云南恒固装卸服务有限公司对临时雇佣工作人员安全教育培训不到位，对叉车喷涂外观油漆等日常维护保养工作现场安全管理及隐患排查治理落实不到位，是本次事故发生的间接原因。
三、事故责任划分及处理建议
（一）云南恒固装卸服务有限公司临时工蓝某菊未经叉车驾驶员朱某香同意，无视劝阻，擅自爬上叉车前部清理大灯，其身体触碰到叉车操作杆，导致蓝某菊头部被叉车臂夹住致其死亡，是事故的直接责任人，因其已在事故中死亡，建议免予追究其行政法律责任。
（二）云南恒固装卸服务有限公司对临时雇佣工作人员安全教育培训不到位，对叉车喷涂外观油漆等日常维护保养工作现场安全管理及隐患排查治理落实不到位，违反了《中华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定。建议由西山区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对云南恒固装卸服务有限公司进行处罚。
（三）云南恒固装卸服务有限公司法定代表人梁某欣，作为企业主要负责人，对临时雇佣工作人员安全教育培训不到位，隐患排查治理落实不到位，对事故负有领导责任。其行为违反了《中 华 人 民共 和 国 安 全 生产 法》第二十一条第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，导致发生一人死亡的生产安全责任事故，建议由西山区公安分局依法对云南恒固装卸服务有限公司法定代表人梁志欣进行处理。
四、防范措施和建议
（一）云南恒固装卸服务有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行，要强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全意识和技能。
（二）区市场监督管理局、海口街道办事处要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的要求，严格落实“三管三必须”的要求，进一步履行好安全生产行业监管、属地监管职责，加大排查治理力度，深入排查治理各类安全风险隐患；针对本次事故认真督促企业进行整改，彻底消除事故隐患，将整改落实情况报“10·29”事故调查组存档备查。
