昆明海口建筑有限公司“8·04”一般事故调查

报告

2023年8月4日9时20分许，西山区海口街道办事处云南磷化集团海口磷业有限公司资源综合利用厂中转站设备检修工地，发生一起2人死亡的事故。

根据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“8·04”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕102号）的要求，2023年8月14日成立了由区应急管理局、区总工会、西山公安分局、区住建局、区工信局、海口街道办事处、并邀请区纪委监委相关人员组成的“8·04”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位相关人员、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经过调查组调查认定，昆明海口建筑有限公司“8·04”事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.云南磷化集团海口磷业有限公司，统一社会信用代码：91530000325308XXXX，成立于2015年1月9日，公司类型：有限责任公司（中外合资），住所：云南省昆明市西山区海口工业园区，注册资本：230000万人民币，营业期限：2015年9月30日至2045年9月30日，法定代表人：Ofer LifshXXX

登记机关：云南省市场监督管理局，登记时间：2020年6月24日，经营范围：磷矿石开采、加工、选矿、采购和销售；硫酸、磷酸、氟硅酸、工业和食品级磷酸的研发、生产、销售和进出口；化肥、大量元素水溶肥料、磷基化肥、钾肥、复合肥、有机肥、生物菌肥、液体肥、缓控释肥、掺混肥和特种肥的研发、生产、销售和进出口；精细磷化工产品、磷酸盐、磷酸盐复配化工产品的研发、生产、销售和进出口；化工原材料、矿物饲料、建筑材料和硫磺的进口和销售业务；大型机械设备及化工备品备件进口；肥料等材料的运输及装卸服务；化工工程设计，以及相关技术咨询和应用服务；磷酸盐饲料添加剂的研发、生产、销售和进出口。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《安全生产许可证》单位名称：云南磷化集团海口磷业有限公司，编号：（云）WH安许证字〔2004〕0001，主要负责人：Nadav TuXXXX，单位地址：云南省昆明市西山区海口工业园区，经济类型：有限责任公司（中外合资），许可范围：磷酸173万吨/年、磷酸77万吨/年（含精制磷酸10万吨/年及食品级磷酸7万吨/年）、氟硅酸4.2万吨/年，有效期：2020年12月1日至2023年11月30日，发证机关：云南省应急管理厅，发证时间：2020年12月1日。

2.昆明海口建筑有限公司，统一社会信用代码：91530112216767XXX，成立于1984年6月16日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：云南省昆明市西山区海口中滩街，注册资本：贰仟叁佰玖拾捌万伍仟元整，营业期限：1984年6月16日至长期，法定代表人：李某兵

登记机关：昆明市西山区市场监督管理局，登记时间：2019年4月23日，经营范围：房屋建筑工程总承包、市政公用工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、河湖整治工程总承包、建筑装修装饰工程专业承包（按资质证核定的范围和时限开展经营活动）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《安全生产许可证》单位名称：昆明海口建筑有限公司，编号：（云）JZ安许证字〔2005〕0201XX，主要负责人：李某兵，单位地址：昆明市西山区海口中滩街，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），许可范围：建筑施工，有效期：2021年2月26日至2024年3月31日，发证机关：云南省住房和城乡建设厅，发证时间：2021年2月26日。

《建筑业企业资质证书》单位名称：昆明海口建筑有限公司，证书编号：D253003XXX，法定代表人：李某兵，注册资本：2398.5万元，详细地址：云南省昆明市西山区海口镇中滩街，经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股），有效期：2023年12月31日，发证机关：云南省住房和城乡建设厅，发证时间：2019年5月27日。资质名称：建筑工程施工总承包贰级。

昆明海口建筑有限公司安装工程处负责人李某军与海口建筑有限公司签订了协议书，负责云南磷化集团海口磷业有限公司内的安装检修工程项目实施。

（二）事故发生单位安全管理情况

2022年5月25日云南磷化集团海口磷业有限公司与昆明海口建筑有限公司签订了《云南磷化集团海口磷业有限公司2022年水处理厂机装外委保运合同》由昆明海口建筑有限公司向云南磷化集团海口磷业有限公司提供：水处理厂装置机装清理、检修、维护工作服务。同时，双方签订了《云南磷化集团海口磷业有限公司安全生产协议》。

经过调查，昆明海口建筑有限公司是一家从事建筑工程施工的企业，具备建筑工程施工总承包贰级的资质，建立了安全管理制度；但在此次维修中存在作业现场安全管理及隐患排查治理不到位，督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。

（三）事故发生经过

2023年8月4日9时许，昆明海口建筑有限公司现场负责人舒某海（男，1970年2月14日出生，身份证号码：53011219700214XXXX，户籍地址：昆明市西山区海口街道办事处三山箐村X号，电话：13987160XXX）在云南磷化集团海口磷业有限公司资源综合利用厂中转站设备检修工地上，安排普某富（男，1987年8月28日出生，身份证号码：53042719870828XXXX，户籍地址：云南省玉溪市江川县江城镇尹旗村委会卯正府X号，电话：1838777XXXX）和文某恒（男，1970年2月13日出生，身份证号码：53212219700213XXXX，户籍地址：云南省昆明市西山区海口镇马房村X号）、熊某祥（男，1973年3月18日出生，身份证号码：53011219730318XXXX，户籍地址：云南省昆明市西山区海口云南化学工业建设公司X幢X单元X号）三人一组负责拆卸泵壳。9时20分许，文某恒和熊某祥将拆卸的泵壳挂在吊车钩上，当吊车将泵壳吊起3、4米高度时，泵壳突然掉落，砸到不知何因进入下方的文某恒和熊某祥，昆明海口建筑有限公司现场作业人员逐级上报情况并且第一时间拨打了110报警电话、120急救电话，120急救人员将文某恒和熊某祥送至昆明云磷医院抢救，2023年8月4日9时39分，经过昆明云磷医院抢救无效死亡。区应急局、海口派出所、海口街道办事处和云南磷化集团海口磷业有限公司相关人员随后赶到现场进行处置。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成2人死亡，直接经济损失2254000元。

死者文某恒，男，1970年2月13日出生，身份证号码：53212219700213XXXX，户籍地址：云南省昆明市西山区海口镇马房村X号，昆明海口建筑有限公司检修工。

死者熊某祥，男，1973年3月18日出生，身份证号码：53011219730318XXXX，户籍地址：云南省昆明市西山区海口云南化学工业建设公司7幢X单元X号，昆明海口建筑有限公司检修工。

（五）事故善后处理

2023年8月6日昆明海口建筑有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，赔付给死者家属各项赔偿金合计人民币XXXXXXX元，善后工作结束。

二、事故原因分析

事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：

（一）事故直接原因

死者文某恒和熊某祥未能对拆卸的泵壳进行有效固定，在吊运过程中站在吊物下方，被掉落的泵壳砸伤致死，造成事故发生。

（二）事故间接原因

昆明海口建筑有限公司在吊运作业中督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不力，未能及时发现并消除现场事故隐患，对现场作业人员缺乏有效的安全监督；昆明海口建筑有限公司安装检修工程项目负责人李某军未能有效落实隐患排查治理工作，及时发现和消除生产安全事故隐患；未能有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，是本次事故发生的间接原因。

三、事故责任划分及处理建议

（一）文某恒和熊某祥在吊运作业时，未按照“十不吊”的吊运安全规范进行操作，是事故的直接责任人，因其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）昆明海口建筑有限公司未能落实现场“十不吊”安全管理措施并及时发现消除事故隐患；未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故负有直接管理责任。其行为违反了《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，建议由西山区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对昆明海口建筑有限公司进行处罚。

（三）昆明海口建筑有限公司安装检修工程项目负责人李某军未能有效落实隐患排查治理工作，及时发现和消除生产安全事故隐患；未能有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故负有领导责任。其行为违反了《中 华 人 民 共 和 国 安全 生 产 法》第二十一条第二项、第五项之规定，建议由西山区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第九十五条第一项之规定，对昆明海口建筑有限公司项目负责人李某军进行处罚。

四、防范措施和建议

（一）昆明海口建筑有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；加大排查治理力度，深入排查治理各类安全风险隐患；严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，强化从业人员安全培训教育，提升操作人员的安全意识与安全操作技能。

（二）区级相关部门及属地街道要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的要求，严格落实“三管三必须”的法定职责，督促企业落实主体责任；大力开展安全生产宣传工作，通过多种途径、多种方式宣传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围；以典型事故案例警示从业人员，通过案例分析，深刻汲取事故教训，举一反三，全力提高从业人员安全意识。