西山区云南原子科技开发有限公司 “8·13”事故调查报告
发布时间：2023-09-27 15:56
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来源：昆明市西山区人民政府
西山区云南原子科技开发有限公司
“8·13”事故调查报告
2023年8月13日，西山区海口街道云南原子科技有限公司1名工人疑似食用化学试剂，经抢救无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“8·13”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕107号）的要求，2023年8月21日成立了由区应急管理局、区纪委驻区政府办公室纪检组，区公安分局，区总工会，海口产业园区安全环保部，海口街道办事处相关人员组成的“8·13”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经调查组调查认定，西山区海口街道“8.13”事故是一起非生产安全事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
云南原子科技开发有限公司，以下简称云南原子，成立时间：2022年5月6日，登记机关：西山区市场监督管理局，登记时间：2023年3月10日，统一社会信用代码：91530112MA7MX2XXXX，住所：云南省昆明市西山区海口工业园区XXXX，法定代表人：杨某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本：捌佰万元整，营业期限2022年5月6日 至无固定期限，经营范围：许可项目：建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：软件开发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；资源再生利用技术研发；新材料技术研发；生态环境材料制造；新材料技术推广服务；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
云南氟业环保科技股份有限公司，以下简称云南氟业，成立时间：1999年4月11日，登记机关：五华区市场监督管理局，登记时间：2019年9月19日，统一社会信用代码：91530100713406XXXX，住所：云南省昆明市五华区南屏街X号世纪广场X栋X楼X座，法定代表人：林某某，类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册资本：捌佰万元整，营业期限2002年11月21日 至长期，经营范围：危险化学品批发（按危险化学品经营许可证核定的范围经营；国内贸易、物资供销；货物进出口、技术进出口；工程机械租赁；经济信息咨询；工业废气、废水、废渣技术研发、应用及服务；节能减排技术研发；新能源技术开发；以下限分支机构经营：氟化铵、氟硅酸铵、氟化氢铵、氟化钠、氟硅酸钠、氟硅酸钾、冰晶石、氟化铝、氟硅酸镁、氟化铝、电子级氟化铵、氟化钾、白炭黑、氟化镁、水玻璃、氟铝酸钾、氟硼酸钾、氟钛酸钾、氢氟酸、氟化氢钠的生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
云南氟业环保科技股份有限公司，危险化学品经营许可证，登记编号：云昆五安经【2023】0XXXX，发证机关：昆明市五华区应急管理局，有效期：2023年4月19日至2026年4月18日经营方式：批发（无仓储）。
（二）事故发生单位安全管理情况
云南原子公司是云南氟业公司下的全资子公司，云南原子的任务是代表云南氟业与云天化研发中心合作开展氟化铵生产经营工作。云南原子公司领导层由云南氟业口头任命且云南原子公司所有人员劳动报酬由云南氟业支付。云南氟业、云南原子公司建有日常安全生产管理制度与台账，对从业人员有安全生产培训教育。
（三）事故发生经过
2023年8月13日，值班班长罗某某上中班，20时24分，罗某某安排工人董某将氟化铵溶液装至溶液罐车，装完后罗某某自驾车与罐车（罐车司机：魏某某1778771XXXX，车牌：云AFXXXX）一起到云南磷化集团海口磷业有限公司特肥厂，罐车司机拉氟化铵溶液到过磅房过磅（氟化铵溶液11.22吨）。20时54分，罗某某用乐虎牌空饮料瓶（容量为380毫升）对氟化铵溶液进行取样后开始卸载氟化铵溶液。22时29分，罗某某自驾车返回到达云南原子科技开发有限公司。23时07分，罗某某自驾车离开云南原子科技开发有限公司。23时10分许，罗某某自驾车到达云磷医院寻求救治，值班医生询问罗某某喝了什么导致不舒服，罗某某不做回答，随后走回自己的车内。23时18分和23时25分罗某某分别拨打陆某和李某某电话，称自己喝了一口氟化铵目前在云磷医院。23点40分左右李某某赶到医院，经过查找发现罗某某在自己车上，已经没有意识。随后李某某和医生一起将罗某某送进抢救室进行抢救，大概抢救了两个小时左右，罗某某经抢救无效死亡。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，直接经济损失106.6万元。
死者罗某某（男、彝族、47岁、身份证号码：53272419XX0104XXXX，户籍地址：云南省普洱市景东彝族自治县安定镇古德村委会新水塘村民小组X号），现住址：云南省昆明市西山区海口镇XXXXX。
（五）事故善后处理
2023年8月16日经过云南原子科技开发有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，云南原子科技开发有限公司赔付给死者家属各项赔偿等费用合计人民币106.6万元（大写：壹佰零陆万陆仟元整）。
二、事故原因分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
（一）医院出具死亡证明中死亡原因为：呼吸循环衰竭。昆明市公安司法鉴定中心出具《检验报告》（编号：J530100-A-202300637）结论：1.送检血液中检出F离子、Cl离子、Na离子、NH4离子、K离子；2.送检血液中检出尼可刹米、利多卡因成分；3.送检2号检材（乐虎饮料瓶）中检出F离子、NH4离子。尸体初步检验意见为不排除中毒死亡的可能。
（二）氟化铵溶液有强刺激性，与普通饮料在气味与口味上有明显区别，用于取样的380毫升乐虎饮料瓶中残留的氟化铵溶液为80毫升左右。以平时取满瓶为取样剂量来推测，正常人很难误食大量的氟化铵溶液。
（三）罗某某在云南氟业工作2年，后作为班长在取样的工作岗位上已工作半年，用饮料瓶进行取样的次数较多。且云南氟业对罗某某已进行过相关的教育培训，罗某某对氟化铵溶液的化学特性比较熟悉，误食氟化铵溶液的可能性较小。
（四）根据罗某某同事兼好友陆某的反映，罗某某平时爱打麻将赌钱并欠下很多外债。罗某某在2023年6月因睡岗被公司停职一个月，7月份恢复上班，罗某某在恢复上班后一段时间，曾发朋友圈“累了，想回故土，想回故乡”。罗某某在8月12日向分管领导请假到机场接一个新疆的朋友，并在13日回来后称其饮酒了。据陆某反映，罗某某是个从不喝酒和很少发朋友圈的人。
（五）事故发生当天，特肥厂职工薛某没有看到罗某某取样的剂量，罗某某到了云磷医院后没有告知医生其饮用了氟化铵溶液。
综上所述，“8·13”事故存在死亡原因不明，死者个人存在主观因素的可能，且事故发生与云南原子安全生产管理工作不存在因果关系。因此，“8·13”事故是一起非生产安全事故。
“8.13”事故调查组
2023年9月20日
