西山马街街道“6·24”事故调查报告

2023年6月24日20时15分许，马街街道春雨路XXXX花园工地发生1起高空坠物打击事故，致1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“6·24”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕93号）的要求，2023年7月13日成立了由区应急管理局、区纪委驻区政府办公室纪检组，区公安分局，区总工会，区住建局，马街街道办事处相关人员组成的“6·24”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经调查组调查认定，西山马街街道XXXX花园“6·24”事故是一起因塔吊吊物坠落打击人体造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1. 施工单位（甲方、设备承租单位）：上海XX建设实业有限公司昆明分公司，成立时间：2018年09月10日，登记机关：昆明市盘龙区市场监督管理局，登记时间：2018年9月10日，统一社会信用代码：9153xxxxMA6NCKXXXX，住所：云南省昆明市盘龙区白塔路延长线七彩俊园X幢XX层XXXX室，负责人：王某某，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），营业期限：同隶属公司一致，经营范围：许可项目：接受公司委托，在公司经营范围和资质证核定范围及时限内开展经营活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.设备出租单位（乙方）：昆明XX机械设备租赁有限公司，成立时间：2011年05月25日，登记机关：昆明市西山区市场监督管理局，登记时间：2022年8月23日，统一社会信用代码：9153XXXXXX4675XXXX，住所：云南省昆明市西山区福海办事处南方公园X幢X单元XXX号，法定代表人：张某某，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：伍佰万元整，营业期限2011年05月25日至长期，经营范围：许可项目：施工专业作业；建筑工程设计；建筑工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；专业设计服务；普通机械设备安装服务；通用设备修理；工程管理服务；房地产经纪；装卸搬运；五金产品批发；五金产品零售；建筑材料销售；金属材料销售；建筑工程用机械销售；建筑用金属配件销售；金属结构销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

3.建设单位：昆明XXXX房地产开发有限公司，统一社会信用代码：9153XXXXMA6N04XXXX，公司类型：有限责任公司，住所：云南省昆明市西山区华苑路X号X室，法定代表人：夏某某，注册资本：伍亿元整，成立日期：2018年01月30日，发证机关：昆明市西山区市场监督管理局，发证时间为2023年6月7日（法人变更），经营范围：房地产开发及经营，物业管理（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经验活动）。《 中 华 人 民 共 和 国 房地产开发企业资质证书》证书编号：云建房证开字（2023）X号，名称：昆明XXXX房地产开发有限公司，住所：云南省昆明市西山区华苑路XX号XX室，法定代表人：夏某某，公司类型：有限责任公司，资质等级：贰级，发证机关：昆明市住房和城乡建设局，发证时间：2023年6月20日（法人变更），有效期至：2025年6月15日。

4.监理单位：云南XXXX监理有限公司，统一社会信用代码：9153XXXXXX2601XXXX，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：钱某某，注册资本：叁佰万元整，成立日期：1996年07月09日，营业期限：2001年5月28日至长期，住所：云南省昆明市环城南路XX号,经营范围：可承担建设项目决策阶段监理，勘察、设计阶段监理，实施阶段监理，运营前准备阶段监理，组织对项目设备，材料的采购项目监理，建筑工程技术及项目咨询服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），发证时间：2019年3月28日，发证机关：云南省市场监督管理局。

（二）事故发生单位安全管理情况

施工单位：上海XX建设实业有限公司昆明分公司建立了安全管理相关制度，对工人进行了三级教育及安全和技术交底并如实记录，指定了专人负责安全、防火工作，安全管理人员经考核合格、持证上岗，分别于6月1日、6月15日、6月20日进行安全检查并对检查的隐患进行了整改。

设备出租单位：昆明XX机械设备租赁有限公司是一家以塔式起重机械（属于特种设备）租赁为主的建筑租赁单位，从事建筑起重机械的租赁、吊运工作，具备相关资质。昆明XX机械设备租赁有限公司和上海XX建设实业有限公司昆明分公司签订有《建设工程承发包安全管理协议》，建立了安全管理制度，对员工进行了安全生产教育培训，具备特种设备操作证件，事故发生时现场作业人员佩戴了安全帽。昆明XX机械设备租赁有限公司现场安全管理不到位，事故发生在作业人员吊运作业过程中，对现场作业人员缺乏有效的安全监督，作业人员未严格执行安全技术规范和管理制度。

建设单位：昆明XXXX房地产开发有限公司按照合同约定，对工程实施过程中涉及的安全生产管理工作进行了安排部署。

监理单位：云南XXXX监理有限公司根据相关法律法规，对工程进度、质量、安全管理，制定了周列会制度，组织召开并协调各参建单位具体实施，督促隐患整改完成。但在6.24事故发生之前，管理过程中的安全巡视检查记录不健全，危大工程专项巡视检查记录不健全。

（三）事故发生经过及应急救援情况

2023年6月24日20点左右，夏某某（塔吊信号司索工、指挥员）在马街街道办事处春雨路XXXX花园工地7#塔吊吊运铝模销钉至6#楼一层板面时，被重约1吨的散落销钉砸伤，事故发生后项目安全员及相关负责人赶到现场，并通过110、120开展相应的救援工作，并将伤员送至医院救治，经抢救无效死亡。区住建局、区应急管理局、马街街道办事处等相关部门相继到事故现场开展相关工作。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失XXX万元。

死者夏某某，女，汉族，1978年5月27日出生，身份证号码：5321231978XXXXXXXX，户籍地：云南省昭通市巧家县老店镇XXX村XX社XX号。昆明XX机械设备租赁有限公司塔吊司索信号工。

（五）事故善后处理

事故发生后，相关方与死者家属签订了一次性赔偿协议，赔偿死者家属共XXX万元，善后工作完结。

二、事故原因分析

事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：

（一）事故直接原因

死者夏某某作为昆明XX机械设备租赁有限公司塔吊司索信号工、地面指挥员，起吊前对散乱的金属吊物捆扎不牢，吊运过程中站在吊物目标点位下方，被散落的吊物砸中致死，形成事故。

（二）事故间接原因

昆明XX机械设备租赁有限公司在吊运作业中现场安全管理不到位，隐患排查治理不力，工人夏某某未能有效固定吊物并站在吊物目标点位下方被砸中形成事故。该公司安全管理制度第十一条第3：“散装物装得太满或者捆扎不牢不吊”的安全操作规程未能有效督促并严格执行，对现场作业人员缺乏有效的安全监督，作业人员未严格执行安全技术规范和管理制度，是本次事故发生的间接原因。

三、事故责任划分及处理建议

（一）夏某某在吊运作业时，未按照吊运安全规范进行操作，是事故的直接责任人，因其已在事故中死亡，建议免予追究其行政法律责任。

（二）昆明XX机械设备租赁有限公司违反了《特种设备安全法》第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度,保证特种设备安全”，建议由西山区住房和城乡建设局按照《中 华 人 民 共 和 国 特种设备安全法》第九十条第(一)项对昆明XX机械设备租赁有限公司进行处罚。

（三）建设单位昆明XXXX房地产开发有限公司及施工单位上海XX建设实业有限公司昆明分公司：建议由西山区住房和城乡建设局对其安全生产管理工作进行告诫约谈。

（四）监理单位云南XXXX监理有限公司：存在部分管理不到位，其中危大工程专项巡视检查记录不健全，违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部37号令）第十八条之规定，建议由西山区住房和城乡建设局进行处理。

四、防范措施和建议

（一）昆明XX机械设备租赁有限公司要认真吸取事故教训，重视机械操作安全管理，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，强化从业人员安全培训教育，提升操作人员的安全意识与安全操作技能。

（二）建设单位及施工单位应当依法加强安全生产隐患排查治理工作，进一步提升安全管理水平，切实履行安全管理主体责任，汲取事故教训，采取有效的事故预防措施，预防生产安全事故的发生。

（三）区级相关部门及属地街道要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的要求，严格落实“三管三必须”的法定职责，加大排查治理力度，深入排查治理各类安全风险隐患；大力开展安全生产宣传工作，通过多种途径、多种方式宣传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围；以典型事故案例警示从业人员，通过案例分析，深刻汲取事故教训，举一反三，全力提高从业人员安全意识。