西山海口街道云南世聚实业有限公司“4·18”一般机械伤害事故调查报告
发布时间：2023-08-18 16:37
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来源：昆明市西山区人民政府
西山海口街道云南世聚实业有限公司“4·18”一般机械伤害事故调查报告
2023年4月18日16时许，海口街道办事处云南世聚实业有限公司发生一起机械伤害事故，致一人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“4·18”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕53号）的要求，2023年5月4日成立了由区应急管理局、区纪委驻区政府办公室纪检组、区公安分局、区总工会、区科信局、区发改局、海口街道办事处相关人员组成的“4·18”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人及现场人员、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经调查组调查认定，西山海口街道“4·18”事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
云南世聚实业有限公司，成立时间：2020年01月20日，登记机关：昆明市西山区市场监督管理局，时间：2022年04月19日，统一社会信用代码：91530112MA6PA9XXXX，住所：云南省昆明市西山区小海口中轻依兰（集团）有限公司内，法定代表人：杨某香，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹仟伍佰万元整，营业期限2020年01月20日至2050年01月19日，经营范围：国内贸易、物资供销，煤炭的加工；商务信息咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故发生单位安全管理情况
云南世聚实业有限公司是一家从事煤炭加工经营的企业。公司按规定对员工进行了安全生产教育培训，建立了安全管理制度；未在装载机操作场所设置明显的安全警示标志；未对装载机驾驶员和现场工人进行合理的工序安排，现场缺乏有效的统一指挥调度措施，隐患排查治理落实不到位。
（三）事故发生经过
2023年4月18日16时许，云南世聚实业有限公司装载机驾驶员张某建（男，汉族，1994年4月26日出生，身份证号码：53012819940426XXX，住址：云南省昆明市禄劝县团街镇运昌村委会志乐X队X号，电话号码：1820880XXXX）在云南世聚实业有限公司焦煤堆场内，驾驶装载机将堆放在焦煤堆场内的焦煤通过筛料机进行加工过程中，驾驶装载机倒车时，将负责现场地面清扫焦煤残渣的普工李某平（男，彝族，1963年3月1日出生，身份证号码：53242619630301XXXX，住址：云南省玉溪市易门县十街乡贾姑村委会贾姑新村X号）撞倒后，李某平被装载机左后轮碾压头部致死。装载机驾驶员张某建当即拨打了120急救电话和110报警电话，等急救车赶到后经过急救人员急救李某平已无生命体征，根据急救人员出具的《安宁急救中心院前医疗急救病例记录》：李某平因头部外伤于2023年4月18日16时58分死亡。海口派出所民警到达现场后进行调查，先后出具了《接待报警案件三联单（交报警人）》，《昆明市公安局西山分局死亡证明书》。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，直接经济损失636000元。
死者李某平，男，汉族，1963年3月1日出生，身份证号码：53242619630301XXXX，住址：云南省玉溪市易门县十街乡贾姑村委会贾姑新村X号。云南世聚实业有限公司普工。
（五）事故善后处理
2023年4月20日云南世聚实业有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，云南世聚实业有限公司赔偿给死者家属死亡赔偿金、安葬费等合计人民币636000元整。
二、事故原因分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
（一）事故直接原因
驾驶员张某建驾驶装载机将堆放在焦煤堆场内的焦煤通过筛料机进行加工过程中，倒车时未及时观察车后情况；普工李某平未与装载机保持足够的安全距离，低头清扫焦煤残渣作业过程中，未及时发现装载机倒车躲避不及，致其被装载机撞倒后被左后轮碾压头部致死，是本次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
云南世聚实业有限公司未在装载机操作场所设置明显的安全警示标志；未对装载机驾驶员和现场工人进行合理，安全的工序安排，现场缺乏有效的统一指挥调度措施，隐患排查治理落实不到位，是本次事故发生的间接原因。
三、事故责任划分及处理建议
（一）李某平未与装载机保持足够的安全距离，低头清扫焦煤残渣作业过程中，未及时发现装载机倒车躲避不及，致其被装载机撞倒后被左后轮碾压头部致死。因其已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）驾驶员张某建驾驶装载机将堆放在焦煤堆场内的焦煤通过筛料机进行加工过程中，倒车时未及时观察车后情况，导致事故发生，涉嫌刑事犯罪建议由西山区公安分局调查处理。
（三）云南世聚实业有限公司未在装载机操作场所设置明显的安全警示标志；未对装载机驾驶员和现场工人进行合理，安全的工序安排，现场缺乏有效的统一指挥调度措施，隐患排查治理落实不到位。其行为违反了《中 华 人 民 共和 国 安 全 生 产法》第三十五条、第四十一条第二款之规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《中 华 人 民共 和 国 安 全 生 产 法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由西山区应急管理局对其进行处罚。
四、防范措施和建议
（一）云南世聚实业有限公司要深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产管理工作。
1.举一反三，切实认真落实安全主体职责，进一步完善公司安全管理规章制度，在企业内开展以现场管理、反“三违”等为重点的隐患排查整治，完善作业现场安全警示标志及安全防护设施，严格执行行业安全生产标准化管理制度，全面推进企业全员安全生产责任制、全员安全生产教育培训、全员安全生产风险辨识和隐患排查制度和风险管控查找、研判、预警、防范、处置、责任机制，提升企业本质安全水平，确保生产安全。
2.严格落实持证上岗和安全操作规程，认真吸取事故教训，重视机械操作安全管理，操作人员必须具备良好的安全意识与安全操作技能，经过专门的安全培训并考核合格后，方可上岗作业。公司员工要严格遵守安全操作规程，加强作业过程中风险识别与控制，进一步加大排查治理力度，完善隐患排查治理台账。
（二）区级煤炭经营监督管理部门、海口街道办事处要充分认清当前安全生产工作形势的严峻性，要严格按照国家、省、市煤炭经营监督管理要求，切实加强对辖区内相关行业企业的安全监管力度，进一步强化行业监管、属地监管责任，落实监管任务，细化工作措施，防止发生类似事故。
“4·18”事故调查组
2023年8月2日
