西山九夏云水俊园

“3·30”一般高坠事故调查报告

2023年3月30日11时39分，西山区福海街道周家社区九夏云水XXXX有一名工人在外墙修补时高坠导致死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《昆明市安全生产委员会办公室关于事故调查相关事项的批复》（昆安办〔2023〕32号）《昆明市西山区人民政府关于成立“3·30”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕62号）的要求，2023年5月10日成立了由区应急管理局、区纪委驻区政府办公室纪检组、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设局、福海街道办事处、滇池度假区城市管理局、滇池度假区公安分局相关人员组成的“3·30”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经调查组调查认定，西山九夏云水俊园“3·30”事故是一起因高坠造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

云南启宁建筑装饰工程有限公司，成立时间：2022年11月09日，登记机关：盘龙区市场监督管理局，登记时间：2022年11月09日，统一社会信用代码：91530103MAC3UNXXX，住所：云南省昆明市盘龙区龙泉街道办事处城投湖畔四季城XXX，法定代表人：李某某，类型：有限责任公司（自然人投资），注册资本：伍佰万元整，营业期限2022年11月09日至长期，经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：金属门窗工程施工；对外承包工程；土石方工程施工；家具安装和维修服务；室内木门窗安装服务；普通机械设备安装服务；五金产品批发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；劳务服务（不含劳务派遣）；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；金属链条及其他金属制品销售；园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

《建筑工程装饰高空服务企业资质证书》统一证书编号：CN20220710091XXX。

云南俊发物业服务有限公司，成立时间：1999年12月23日，登记机关：五华区市场监督管理局，登记时间：2022年5月19日，统一社会信用代码：9153000071XXXX，住所：云南省昆明市青云街俊园小区XXXX，法定代表人：李某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹仟万元整，营业期限2007年5月30日至2025年11月20日，经营范围：建设工程设计；住宅室内装饰装修；建设工程施工；餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：物业管理；建筑材料销售；日用百货销售；化妆品零售；文具用品零售；体育用品及器材零售；通讯设备销售；工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；橡胶制品销售；食品销售（仅销售预包装食品）；洗车服务；非居住房地产租赁；住房租赁；家政服务；停车场服务；体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）；房地产经纪；货物进出口；技术进出口；商业综合体管理服务；企业管理咨询；市场营销策划；园林绿化工程施工；会议及展览服务；广告制作；广告发布；广告设计、代理；专业设计服务；机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南启宁建筑装饰工程有限公司是一家工程装饰装修的公司，公司只有员工李某某一人，平时接到业务以雇佣方式临时雇佣工人协同做工。云南启宁建筑装饰工程有限公司不具备安全生产相关的管理措施，未建立与安全生产相关的制度或台账；未建立安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未向临时雇佣的工人进行安全生产教育和培训；未制定隐患排查工作机制；未制定生产安全事故应急救援预案等等。

（三）事故发生经过

2023年3月28日，昆明市西山区九夏云水俊园二号地块外墙需要维修，小区物业公司云南俊发物业服务有限公司工程部负责人聂某某（云南俊发物业服务有限公司九夏云水俊园工程部主管）电话联系合作单位云南启宁建筑装饰工程有限公司法人李某某，让其安排人员来进行维修。

3月30日8时许，李某某安排何某某到九夏云水俊园小区从事外墙维修，到达小区后何某某联系聂某某，聂某某安排严天祥（九夏云水俊园工程部工作人员）去小区门口接何某某，在9点30分左右何某某和聂某某在九夏云水俊园二号地块小区12栋碰面，聂某某告知了何某某维修位置，并安排张某某、宋某某（九夏云水俊园工程部工作人员）做好地面防护，防止外墙砖脱落砸到1楼业主的玻璃。何某某、严某某、张某某、宋某某四人一起将何某某带来的高空作业的施工工具搬运到九夏云水俊园12栋1单元7楼楼顶平台上，何某某用自备的2捆绳子、一个坐板和安全扣等工具准备从楼顶向下缓降到达维修位置，随后严某某、张某某、宋某某三人离开楼顶，到1楼业主院子里用木板遮挡业主家负1楼的玻璃顶。10点28分左右，当何某某下降至5楼以下大约4楼位置时，安全绳在5楼窗户位置处发生断裂，何某某从高空坠落到1楼业主家负1楼玻璃顶上，并将玻璃顶砸坏后坠落在负1楼地上，此时严某某、张某某、宋某某正准备在玻璃顶铺设木板，看见何某某坠落后连同一楼业主万某某一起赶到负一楼查看何某某伤情，当时何某某身上系有另一半安全绳、安全扣及坐板等工具，何某某嘴里吐血，意识还算清醒，随后严某某就拨打了120急救电话及物业领导电话，十多分钟后120急救车抵达现场将何某某送至圣约翰医院进行抢救，当日12时，何某某经抢救无效死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失0.2万元（相关赔偿金额待司法认定）。

死者何某某，男，汉族，1979年4月25日出生，身份证号码：53212319790425XXXX，户籍地：云南省昭通地区巧家县苞谷垴乡周家坪村公所何家湾社XXX号（周家坪村民委员会），现住址：官渡区朱家村XXX号。

（五）事故善后处理

云南启宁建筑装饰工程有限公司法定代表人李某某认为自己只是介绍何某某工作，何某某并非云南启宁建筑装饰工程有限公司员工，对何某某的善后不愿承担任何责任和费用。云南俊发物业服务有限公司同意派出所协调的丧葬费，但死者家属拒绝接受。

二、事故原因分析

事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：

云南启宁建筑装饰工程有限公司是云南俊发物业服务有限公司信息库中的合作企业之一，事发之前双方已有过两次合作，均为云南启宁建筑装饰工程有限公司为云南俊发物业服务有限公司所属的小区修补外墙或落水管，云南俊发物业服务有限公司支付的报酬均以公对公账户结算，云南启宁建筑装饰工程有限公司收到款项后，扣除部分费用后给临时雇佣的工人发放工钱。

（一）事故直接原因

死者何某某在不具备登高作业资格的情况下冒险登高作业以及安全绳断裂是本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

云南启宁建筑装饰工程有限公司法定代表人李某某，男，38岁，户籍地：云南曲靖宣威市阿都乡荣胜村X号；现住址：云南昆明盘龙区龙泉街道翠微里X栋XXX号；身份证号：53038119840702XXXX；联系方式：1357700XXXX；现任云南启宁建筑装饰工程有限公司法定代表人。李某某以临时雇佣的方式聘用以前认识的工友为其公司承接的工程做工。李某某在不了解从业人员是否具备特种高空作业资格证的情况下雇佣何某某进行高空作业，不为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照规范佩戴、使用。李某某作为云南启宁建筑装饰工程有限公司的主要负责人，未安排专门人员进行现场安全管理，导致何某某在高处作业时坠落死亡。云南启宁建筑装饰工程有限公司安全生产教育、培训和监督管理工作缺失，未按规定对员工进行安全生产教育培训，未建立安全管理制度，是导致本次事故发生的间接原因。

三、事故责任划分及处理建议

（一）何某某在不具有高空作业资质证书的情况下违规进行高空作业，导致高坠后受伤，经抢救无效死亡。何某某对此次事故负有主要责任，因其已在事故中死亡，依法免于追究行政法律责任。

（二）云南启宁建筑装饰工程有限公司未对从业人员进行安全教育培训，未能保证从业人员掌握岗位安全操作技能，未安排专门人员进行现场安全管理，违反了《中 华 人 民 共 和 国 安全 生 产 法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十三条之规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《中 华 人 民共 和 国 安 全 生 产 法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由西山区应急管理部门对云南启宁建筑装饰工程有限公司追究行政责任。

（三）云南启宁建筑装饰工程有限公司法定代表人李某某未按规定对单位建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划，未制定隐患排查工作机制，未制定生产安全事故应急救援预案，未对单位特种作业人员按照国家有关规定进行专门的安全作业培训，并取得相应上岗作业资格，未安排专门人员进行现场安全管理，违反了《中华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第二十一条第一、二、三、四、五、六项，第四十三条之规定，对事故的发生负有主要管理责任，涉嫌刑事犯罪，建议由滇池度假区公安分局对法定代表人李某某进行调查处理。

四、防范措施和建议

（一）云南启宁建筑装饰工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行，要强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全意识和技能；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

（二）滇池度假区、西山区、福海街道办事处和区住建局要进一步落实属地和行业监管责任，按照《安全生产法》《建筑法》等行业标准和法律法规，针对辖区内小区物业、装饰公司，加大监督管理力度，督促相关企业落实主体责任，加强安全管理，杜绝违章作业，确保安全生产。

“3.30”事故调查组

2023年7月25日