西山永昌街道昆明辉俊再生资源有限公司 “2·17”一般高坠事故调查报告
发布时间：2023-07-10 16:10
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来源：昆明市西山区人民政府
西山永昌街道昆明辉俊再生资源有限公司
“2·17”一般高坠事故调查报告
2023年2月17日21时许，永昌街道办事处采莲路电力小区旁昆明辉俊再生资源有限公司发生一起一人死亡的高坠事故，造成直接经济损失59万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“2·17”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕20号）的要求，2023年2月21日成立了由区应急管理局、区纪委驻区政府办公室纪检组，区公安分局，区总工会，区商务和投资促进局，永昌街道办事处相关人员组成的“2·17”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经调查组调查认定，西山永昌街道“2.17”事故是一起因高坠造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
昆明辉俊再生资源有限公司，成立时间：2018年4月16日，登记机关：云南省昆明市市场监督管理局登记，时间：2022年7月1日，统一社会信用代码：91530112MA6N3XXXX，住所：云南省昆明市西山区永昌街道办事处永昌社区马家营村XXX号，法定代表人：车某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：伍拾万元整，营业期限2018年4月16日至2038年4月15日，经营范围：许可项目：再生资源回收（除生产性废旧金属）；城市生活垃圾经营性服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：再生资源加工；国内贸易代理；节能管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属废料和碎屑加工处理；非金属废料和碎屑加工处理；再生资源销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）事故发生单位安全管理情况
昆明辉俊再生资源有限公司是一家废旧物品回收单位，从事废旧物品收集、装运工作。事故发生在一辆露天装运废旧物品的箱式货车上。昆明辉俊再生资源有限公司未按规定对员工进行安全生产教育培训，未建立安全管理制度，事故发生时未见登高作业人员佩戴防护用品用具。公司为登高作业人员提供的登高和缓降工具是同一院落内停放的两辆叉车。
（三）事故发生经过
2023年2月17日21时左右，葛某某和贺某某两人正在进行废旧塑料打包装车（车牌：云A18XXX），葛某某在车厢上负责装货，贺某某在车下负责拉绳子打绷带进行加固。21时53分装货完毕，此时货物高度距离地面约有4米左右，葛某某从货顶沿货车左侧向下攀爬意图回到地面，在距地面3米多高处掉落地面，当时葛某某耳朵及鼻子开始流血，意识清醒，现场工人当即拨打了120电话，急救车赶到后将葛某某送到昆华医院，18日凌晨3时许，葛某某抢救无效死亡。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，直接经济损失59万元。
死者葛某某，男，汉族，1987年4月17日出生，身份证号码：2310831987041XXXX，户籍地：黑龙江省海林市海林镇永安村海长路1-XXX号，现住址：昆明市西山区采莲路电力小区旁昆明辉俊再生资源有限公司。
（五）事故善后处理
2023年3月2日经过昆明辉俊再生资源有限公司与死者家属签订了《死亡救助补偿协议》，昆明辉俊再生资源有限公司赔付给死者家属各项赔偿等费用合计人民币59万元（大写：伍拾玖万元整）。
二、事故原因分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
（一）事故直接原因
死者葛某某安全意识淡薄，在不具备登高作业技能和未佩戴任何登高防护用具的情况下，冒险登高作业是造成此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
昆明辉俊再生资源有限公司没有为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照规范佩戴、使用，导致死者葛某某在高处作业时没有任何安全防护措施及未使用劳保用品。昆明辉俊再生资源有限公司安全生产教育、培训和监督工作缺失，未按规定对员工进行安全生产教育培训，未建立安全管理制度，对员工实际工作岗位的教育和培训针对性不强，是导致本次事故发生的间接原因。
三、事故责任划分及处理建议
（一） 葛某某在不具有高空作业资质证书的情况下违规进行高空作业，导致高坠后受伤，经抢救无效死亡。葛某某对此次事故负有主要责任，因其已在事故中死亡，依法免于追究责任。
（二） 昆明辉俊再生资源有限公司没有为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，没有监督、教育从业人员按照使用规范佩戴、使用；昆明辉俊再生资源有限公司未对从业人员进行安全教育培训，从业人员未掌握岗位安全操作技能，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第二十八条第一款之规定。建议由西山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对昆明辉俊再生资源有限公司进行处罚。
四、防范措施和建议
（一）昆明辉俊再生资源有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行，要强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全意识和技能；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
（二）永昌街道办事处和区商务行政管理部门要进一步落实属地和行业监管责任，按照《安全生产法》《昆明市再生资源回收管理条例》等法律法规，针对辖区内再生资源回收站（点）、分拣中心、集散市场等经营活动场所，加大监督管理力度，督促相关企业落实主体责任，加强安全管理，杜绝违章作业，确保安全生产。
