西山区马街街道“3·31”高坠一般事故调查报告
发布时间：2023-05-30 12:06
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来源：昆明市西山区人民政府
西山区马街街道“3·31”高坠一般事故调查报告
2023年3月31日11时7分，马街街道办事处大渔社区大渔路西侧一空地在拆除活动板房时发生一起一人死亡的高坠事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“3·31”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕41号）的要求，2023年4月11日成立了由区应急管理局、区纪委驻区政府办公室纪检组，区公安分局，区总工会，区住建局，马街街道办事处相关人员组成的“3·31”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作。经调查组调查认定，西山马街街道“3·31”事故是一起因高坠造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
重庆兴昊雅建材有限责任公司，成立时间：2021年08月27日，登记机关：重庆市北碚区市场监督管理局登记，时间：2021年08月27日，统一社会信用代码：91500109MAABYXXXXX，住所：重庆市北碚区蔡家岗镇博新路XXX号附1号1-37，法定代表人：张某某，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：壹佰万元整，营业期限2021年08月27日至永久，经营范围：一般项目：建筑材料销售；集装箱销售；集装和租赁服务；金属结构制造；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源销售；仓储设备租赁服务；建筑装饰材料销售；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；五金产品批发；五金产品零售；日用百货销售；金属材料销售；橡胶制品销售；劳动保护用品销售；消防器材销售；家用电器销售；金属制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）事故发生单位安全管理情况
重庆兴昊雅建材有限责任公司是一家建筑材料销售及再生资源回收单位，从事建筑材料拆除、装运工作。事故发生在作业人员装运箱式泡沫板的作业过程中。重庆兴昊雅建材有限责任公司未按规定对员工进行安全生产教育培训，未建立安全管理制度，事故发生时现场未见登高作业人员佩戴防护用品用具。
（三）事故发生经过
2023年3月31日11时7分，刘某某在西山区大渔社区大渔路西侧一空地货车上装运彩钢瓦时，从货车（车牌：云A1Q9XX）顶部坠落，坠落高度距离地面约有3米左右，当时刘某某耳朵、嘴巴及鼻子开始流血，现场工人当即拨打了120电话，急救车赶到后将刘某某送到工人医院救治，4月10日14时32分，刘某某经抢救无效死亡。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，家属已向昆明市西山区人民法院提起民事诉讼，直接经济损失待确定。
死者刘某某，男，汉族，1973年3月14日出生，身份证号码：5130311973031XXXXX，户籍地：四川省邻水县御临镇XXX村X组XX号。
（五）事故善后处理
事故发生后由于死者家属与重庆兴昊雅建材有限责任公司对赔偿存在争议，死者家属已经向昆明市西山区人民法院提起民事诉讼。
二、事故原因分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
（一）事故直接原因
死者刘某某在登高作业过程中未采取有效安全防护措施，在车顶装运彩钢瓦板过程中，由于受大风影响，致人与彩钢瓦板一起坠落形成事故。
（二）事故间接原因
重庆兴昊雅建材有限责任公司没有为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照规范佩戴、使用，导致死者刘某某在高处作业时没有任何安全防护措施及未使用劳保防护用品；重庆兴昊雅建材有限责任公司安全生产教育、培训和监督工作缺失，未按规定对员工进行安全生产教育培训，未建立安全管理制度，对现场未采取有效安全防护措施，缺乏现场监督，是本次事故发生的间接原因。 三、事故责任划分及处理建议
（一） 刘某某在高空作业时，未采取有效安全防护措施，导致事故发生，因其已在事故中死亡，免于追究责任。
（二） 重庆兴昊雅建材有限责任公司没有为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，没有监督、教育从业人员按照使用规范佩戴、使用；重庆兴昊雅建材有限责任公司未对从业人员进行安全教育培训，违反了《中 华 人 民 共 和 国安 全 生 产 法》第四十五条、第二十八条第一款之规定。建议由西山区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对重庆兴昊雅建材有限责任公司进行处罚。
四、防范措施和建议
（一）重庆兴昊雅建材有限责任公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行，要强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全意识和技能。
（二）区级相关部门及属地街道要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的要求，严格落实“三管三必须”的法定职责，深入排查治理各类安全风险隐患；大力开展安全生产宣传工作，通过多种途径、多种方式宣传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围；以典型事故案例警示从业人员，通过案例分析，深刻汲取事故教训，举一反三，从“要我安全”转变为“我要安全”，全力提高从业人员安全意识。
