昆明云钦耐磨材料总厂衬板车间“4.30”一般事故

调查报告

2022年4月30日14时02分，西山区马街街道办事处昆明云钦耐磨材料总厂发生一起事故造成一人死亡。

根据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务 院 令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“4·30”事故调查组的批复》（西政复〔2022〕76号）的要求，2022年5月6日成立了由区应急管理局、区总工会、西山公安分局、马街街道办事处、并邀请区检察院、区纪委监委相关人员组成的“4·30”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过聘请专家、询问涉事单位相关人员、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作，查清了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）事故发生时间

2022年4月30日14时02分。

（二）事故发生地点

昆明云钦耐磨材料总厂衬板车间炉物料分解作业点。

（三）事故发生相关单位

昆明云钦耐磨材料总厂，统一社会信用代码：91530112216626XXXX，成立于1993年11月13日，公司类型：集体所有制，住所：昆明市西山区普坪石咀大箐，注册资金：柒佰伍拾万元整，营业期限：1993年11月13日至长期，法定代表人：冯 某钦，登记机关：昆明市西山区市场监督管理局，登记时间：2016年8月18日，经营范围：铸锻件及通用零部件制造、金属结构及构件制造兼营范围。

（四）事故现场情况

现场位于昆明云钦耐磨材料总厂衬板车间，衬板车间为一彩钢瓦搭建的厂房，车间南北长68米，东西宽14米，车间门位于东墙，东墙南端及北段各开有一道门，其中北侧一道门内停放有一辆悬挂有云A9L5XX号牌的货车，货车车头朝东，车间内往东距墙2.1米、往南距北侧门框80厘米处地面上有血迹，现场地面上有爆炸残留物，车间内靠北墙东段为熔炉，车间内西北侧堆放有废旧金属，车间南侧有模具及炉灰等物品堆放。

现场摆放有一组成套的氧气罐和液化气罐，气罐与喷枪间连接有两根长10米的胶皮管，喷枪长40厘米，喷枪把手长17厘米，其中，距喷枪把手31厘米处氧气管上有一处直径0.8厘米的破口，距喷枪把手45厘米处氧气管上有一处1.5厘米×0.5厘米的斜形破口，距喷枪把手19厘米处液化气管上有两处点状破损。

（五）事发岗位及岗位职责

事发班组为衬板班：张某伟、孔某建、袁某安、袁某波共4人。事发时，孔某建、袁某波在造型，袁某安在混砂，张某伟在料场。

张某伟为班长，主要负责冶炼、修包、捡料工作。（冶炼就是把废钢通过中频炉冶炼成合格的钢水，修包就是把铁水包烤干，捡料就是备料，准备废钢）

孔某建为副班长，主要负责落泥芯、造型、合箱、浇筑工作。

袁某安为混砂工，主要负责混砂、合箱、开箱工作。

袁某波为造型工，主要负责造型、挡渣工作。

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生的经过

2022年4月30日昆明云钦耐磨材料总厂衬板车间内孔某建、袁某波在造型，袁某安在混砂，张某伟在料场，张某伟负责将料场的废旧金属原料送入中频炉冶炼融化，14时02分，孔某建等人听到一声爆炸声后，在充满灰尘的衬板车间炉物料分解作业点位置发现受伤的张某伟，随后现场人员立即报告安全负责人冯某庆，冯某庆安排人员拨打120急救电话，120急救人员到达现场后，衬板车间负责人孔某流陪同120急救人员将伤者送至昆明医科大学第二附属医院进行救治，由于张某伟伤情严重，又转至中国人民解放军联勤保障部队第九二零医院救治，2022年4月30日22时42分，张某伟因爆炸伤和失血性休克抢救无效死亡。

（二）事故善后处理

2022年5月2日昆明云钦耐磨材料总厂与死者家属签订了《因工死亡赔偿协议》，赔付给死者家属各项赔偿金合计人民币116.6万元，善后工作结束。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

死亡一人：张某伟，男，汉族，1981年1月23日出生，身份证号码：53223319810123XXXX，户籍地址：云南省曲靖市会泽县上村乡上村村委会陷泥田村民小组X号，昆明云钦耐磨材料总厂衬板车间班长。

根据中国人民解放军联勤保障部队第九二零医院《死亡通知》，张某伟的死亡原因是爆炸伤，创伤性失血性休克。死亡时间是2022年4月30日22时42分。

经过《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》查询，以及冯某庆、孔某流、周某全笔录也证实张某伟无特种作业操作证。

（二）直接经济损失。

本次事故造成直接经济损失116.6万元

四、事故原因及性质

事故调查组经过现场勘验、询问有关人员、调取并查阅相关资料、聘请专家综合分析出具《昆明市西山区云钦耐磨材料总厂衬板车间“4·30”爆炸事故原因调查分析专家意见》，得出如下结论：

（一）事故直接原因

密闭容器内遗留可燃物，进行密闭容器切割时产生的高温导致密闭容器内可燃物气化导致压力不断上升，超过密闭容器承受压力极限发生物理爆炸，进而引发可燃蒸汽发生化学爆炸。

昆明云钦耐磨材料总厂工种安全操作规程汇编

（二）事故间接原因

1.昆明云钦耐磨材料总厂安全教育培训、现场管理不到位，对张某伟的违规行为缺乏监督管理。张某伟身为衬板车间班长，安全意识淡薄，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作证，未督促张某伟严格按照《昆明云钦耐磨材料总厂焊（切）工安全操作规程》第10条：“焊（切）储存过易燃、易爆、有毒物品等的容器或管道时，必须严格遵守《危险作业申报和监护制度》，作业前，必须对作业

对象用物理和化学方法进行清除、中和、置换易燃、易爆、有毒物质，并备足消防器材，经过反复多次的清洗，确认无遗留液体、气体后方可进行作业，并指定专人监护。”在衬板车间原料分解时长期进行切割作业。

2.根据事故调查组组织专家对昆明云钦耐磨材料总厂进行现场检查出具的《安全检查反馈意见表》，昆明云钦耐磨材料总厂无主要负责人督促、检查安全生产工作、及时消除安全生产事故隐患相关台账资料，事发岗位无现场安全管理台账资料，昆明云钦耐磨材料总厂未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采用技术、管理措施，及时发现并消除隐患。

（三）事故性质及类别

经过事故调查组认定，昆明云钦耐磨材料总厂衬板车间“4·30”事故是一起一般生产安全责任事故。类别：爆炸。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任人

1.张某伟，男，汉族，1981年1月23日出生，身份证号码：53223319810123XXX，户籍地址：云南省曲靖市会泽县上村乡上村村委会陷泥田村民小组X号，昆明云钦耐磨材料总厂衬板车间班长。

张某伟在衬板车间原料分解时进行切割作业，违反了《昆明云钦耐磨材料总厂焊（切）工安全操作规程》第10条之规定；违反了《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第五十七条之规定，在切割密闭容器时发生爆炸，导致其受伤，后经抢救无效死亡。张某伟对此次事故负有主要责任，因其已在事故中死亡，依法免于追究责任。

2.冯某钦，男，汉族，1955年9月26日出生，身份证号码：53011219550926xxxx，户籍地址：云南省昆明市西山区马街子X号，昆明云钦耐磨材料总厂法定代表人。

冯某钦作为昆明云钦耐磨材料总厂法定代表人未认真落实安全生产工作职责：未认真组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中 华 人 民 共 和 国 安 全生 产 法》第二十一条第三项、第五项导致事故发生，冯某钦对此次事故负有管理责任，根据《中 华 人 民 共 和 国安 全 生 产 法》第九十四条第二款，建议由昆明市公安局西山分局根据《中 华 人 民 共 和 国 刑 法》之规定，追究其刑事责任。

（三）责任单位

1.昆明云钦耐磨材料总厂，安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，对张某伟违反《昆明云钦耐磨材料总厂焊（切）工安全操作规程》第10条之规定以及未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业证，在衬板车间长期进行切割作业的违规行为缺乏监督管理。根据《安全检查反馈意见表》，昆明云钦耐磨材料总厂事发岗位无现场安全管理台账资料，昆明云钦耐磨材料总厂未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采用技术、管理措施，及时发现并消除隐患。以上行为违反了《中 华 人 民共 和 国 安 全 生 产 法》第三十条，第四十一条第一款、第二款，第四十四条第一款的规定，建议由区应急管理局根据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对昆明云钦耐磨材料总厂进行处罚。