西山区医疗保障局

2019年法治政府建设工作情况报告

由于我局今年新成立， 2017年、2018年法治政府建设工作没有开展，按照贵办重点内容报送要求，现将2019年我局法治政府建设工作情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）党政领导干部学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设的重要指示情况

局党组书记，局长郭明同志于2019年8月6日到位履职，到位后，全面履行法治建设第一责任人职责，全面学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设的重要指示，将法治政府建设内容纳入全局工作重点进行落实。局党组会议专门听取依法治区法治政府建设工作汇报，全面梳理局党组议事、三重一大、学习等制度，出台《西山区医疗保障局依法治区暨法治建设工作制度》，积极组织全局职工开展《宪法》、《社会保险法》、《职业病防治法》等组织职工开展《法宣在线》学习，参加依法治区组织的学习培训，按要求向相关部门等报送法治政府等工作情况。

（二）积极提升依法行政工作水平，为民营企业营造良好法治化营商环境的情况

为民营企业营造良好法治化营商环境，我局主要做了以下工作：

1.简政便民，提高办事效能。推行“互联网+”，方便企业参保。

2.减税降费，减轻企业负担。2015年下调昆明市城镇职工基本医疗保险费率，由原来的10%降低为9%，确保了企业医保缴费实际负担有实质性下降。2019年下调了昆明市城镇职工基本医疗保险缴费基数，由2018年的6126元下调至5179元，减少947元，降幅达15.46%。西山区8380家参保企业直接受益，减轻企业缴费负担。

3.完善生育保险制度，保障职工享受生育津贴、生育医疗待遇，减轻用人单位用工成本。

4.简化流程，提升跨省异地就医住院费用直接结算效能。

5.取消选点，方便“两特病”参保人。

6.全面开展专项治理工作和打击欺诈骗保行为，确保基金安全。截至2019年10月31日，共查处7家医疗机构，1家药店违反服务协议行为，扣取违规金额188.23万元，扣取违约金及质量保证金103.72万元，追回医保基金共计291.95万元。暂停医保支付系统1家，终止协议关闭医保支付系统3家，其他整改处理4家。

（三）健全科学、民主、依法决策机制情况

建立健全内部科学、民主、依法决策机制，今年梳理出台《局长办公会议事规则》、《中共昆明市西山区医疗保障局党组“三重一大”事项决策制度》、《中共昆明市西山区医疗保障局党组议事规则》并在局党组、局长办公会集体决策时严格执行。在规范性文件制定和重大行政决策方面，由于昆明市城镇职工（城乡居民）基本医疗保险实行市级统筹，规范性文件及政策的制定由省、市制定，县区医疗保障局、医保中心主要为执行机构，职责权限目前没有行政规范性文件制定及重大事项决策权限。在以后的工作中，如权责调整，需制定规范性文件和监督管理，我局将严格落实《关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》和《关于全面推进行政规范性文件合法性审核机制的指导意见》文件要求，进行制定和上报和审核。对于重大行政决策，我局没有权限，如权责调整，对于重大行政决策，我局将严格按照《重大行政决策程序暂行条例》，建立健全公众参与、专家论证、合法性评估、重大决策集体讨论和决策公开等制度，对决策过程进行控制。健全决策监督和责任追究制度，按照“谁决策、谁负责”的原则，建立并落实决策责任制度，对超越权限、违反程序决策造成重大损失的，严肃追究决策者的责任。

（四）推进落实严格规范公正文明执法的情况。我局对定点医疗机构、定点零售药店的管理按照《昆明市基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）服务协议管理》条款进行管理，截至2019年10月31日，我区定点医疗机构、定点零售药店共267家，其中，定点医疗机构175家（一级医疗机构140家，二级医疗机构31家，三级医疗机构4家），定点零售药店92家。截至2019年10月31日，共查处7家医疗机构，1家药店违反服务协议行为，扣取违规金额188.23万元，扣取违约金及质量保证金103.72万元，追回医保基金共计291.95万元。暂停医保支付系统1家，终止协议关闭医保支付系统3家，其他整改处理4家。

由于我局与定点医疗机构、定点零售药店实行的是协议管理，目前的查处按照行政合同违约查处，暂不涉及行政执法处罚案件。我局涉及较大金额并有较大嫌疑欺诈骗保按照程序移交区公安局立案侦查，2019年我局移交区公安局1件欺诈骗保案件，目前侦查完毕进入检察院起诉阶段。

我局行政执法依据《社会保险法》，基金监管将按照省市《社会医疗保险监督管理办法》进行，目前此办法正在报批当中，故我局涉及行政执法事项目前暂时没有。

（五）全面履行政府职能、强化对行政权力的制约和监督、依法有效化解社会矛盾纠纷和全面提高政府工作人员法治思维和依法行政能力情况。

按照职能职责，我局全面履行好城乡居民参保，待遇兑付，基金监管等各项工作职能，截至2019年10月31日，共完成参保42.37万人，参保覆盖率100%，医疗保险待遇足额按照兑付。全面推行权力清单、责任清单、负面清单制度，严格落实法律顾问制度，局、中心法务、制度合同审核、重大事项、重要协议、诉讼、仲裁等均由法律顾问审核，提出意见和建议。全面推进政务公开，网上公开，做好市长热线12345答复及政策解释，依法化解纠纷，加强对我局工作人员法治教育培训和考查，积极组织人员参加持执法证人员再教育再培训，梳理完善学习制度，通过理论学习中心组学习，组织全局干部职工集体学习，法宣在线网络学习、警示教育的方式全面建立领导干部学法制度。我局稽核部门全年开展接受举报定点医疗机构违规案件、核实、查处等各项工作，通过案件通报、法律政策学习等形式，提高我局工作人员法治思维和依法行政能力。

（六）推动法治政府建设责任落实，强化考核评价和督促检查的情况

按照区依法治区办和我局签订的责任书及《西山区2019年度法治政府建设工作计划》，我局高度重视，全面安排部署，将各项任务列入计划全面落实，强化考核，已纳入年底目标任务考核。

（七）对照《昆明市西山区法治政府建设实施方案（2017—2020年）》和2017至2019年各年度法治政府建设工作计划要求，区级相关部门各自牵头负责的其他工作任务开展落实情况

由于我局今年新成立，无我局牵头负责落实的工作任务，现将涉及我局配合落实的目标任务汇报如下（序号按照贵办序号排列）：

（12）医疗保障得到有效解决。截至2019年10月31日，西山区共参保42.37万人，参保覆盖率100%。其中建档立卡贫困人口，低保对象，重度残疾人，低收入家庭60岁以上的老年人等弱势群体全部纳入医疗保障、医疗救助体系，城镇职工住院，年度最高支付25.9万元，城乡居民15.8万元。西山已经形成均等化、标准化、法定化的医疗保障体系。

（18）法律顾问制度。我局严格执行区法律顾问制度，与云南治国律师事务所签订了法律顾问合同，由周鸿飞律师为我局提供法务、制度合同审核、重大事项、重要协议、诉讼、仲裁等提供法律服务。

（31）强化行政执法人员资格和行政执法证件管理，全面实行行政执法人员持证上岗。我局持执法证人员 19人，2019年新增2人。

（39）全面完成信息公开工作。我局在政府指定网站、“西山医保”微信公众号，局机关走廊、区政府服务大厅利用政务公开栏等，进行了政策、办事流程，信息、政务服务等依规定公开的事项进行了全面公开。

（51）全面建立领导干部学法制度。我局梳理完善了学习制度，通过理论学习中心组学习，组织全局干部职工集体学习，法宣在线网络学习、警示教育的方式全面建立领导干部学法制度。

（54）定期通报和曝光违法行政典型案例、分析原因、吸取教训、改进工作。2019年5月14日昆明市医保局“昆明市打击欺诈骗保行为典型案例新闻通报会”8起典型案例通报，我区报送1起。10月30日今日头条昆明信息港，市医保通报5家医疗机构违规被暂停或关闭医保系统案件中，我局报送2起。

二、经验和亮点

1.举报奖励制度和联合执法成效显著。2019年3月21日，昆明市西山区医疗保障局接到昆明市医疗保障局转来《举报受理记录》（云医保受20190320002），举报人李某反映：昆明爱伊商贸有限公司（位于昆明市西山区东陆桥云卢大厦515室），存在收集参保人员社会保障卡，销售商品、保健品、日用品的行为，同时存在为参保人员套现行为。接到举报情况后，西山区医疗保障局稽核人员及时与举报人李某联系并了解该公司人员涉嫌骗取医保基金具体情况。根据李某提供线索，2019年3月30日，西山区医疗保障局、昆明市公安局西山分局、西山区市场监督管理局等部门工作人员进行了现场联合执法，因发现公司法人代表罗锦斌等人有涉嫌诈骗的行为，将情况移交西山公安分局。公安机关当日立为刑事案件侦查，在市医保局的支持协调下，4月18日成立专案组。经初查，该公司从2014年至案发，涉案金额500余万元（准确数据以法院最终认定为准）。该案现已刑事拘留1人，取保候审1人，其他相关涉案情况正进一步调查中。

三、存在问题

1.我局与定点医疗机构、定点零售药店管理为协议管理，目前处罚依据为依协议处罚，行政执法依据《社会保险法》，基金监管将按照省市《社会医疗保险监督管理办法》进行，目前此办法正在报批当中，故我局行政执法没有开展，行政执法三项制度（公示、全记录、审核）暂未完善。

2.对参保人骗保行为没有处罚依据，特别是重大疾病患者骗保套保行为希望立法进行处理。

3.定点医疗机构违反规定套保骗保后，准入条件惩罚措施过低，出现医保部门辛辛苦苦查半年，处罚医院收回套取的医保基金关闭系统，医院改头换面提交材料再申报定点，无不当理由，医保部门还必须纳入定点，定点医疗机构违法成本低，无威慑作用。

四、整改措施

下步我局将全面完善行政执法三项制度及案件评审相关规定和要求，为《社会医疗保险监督管理办法》下来后行政执法做好保障。

五、工作建议

1.建议对参保人骗保套保行为进行立法处罚，定点医疗机构、药店、参保人双管齐下才能遏制欺诈骗保行为。

2.定点医疗机构、药店准入希望提高标准，对因违反规定套保骗保后被取消定点，关闭支付医保系统的医疗机构药店，通过规范性文件对准入进行处罚性限制，震慑医疗机构骗保套保行为，提高其骗保套保成本，促其规范发展。

昆明市西山区医疗保障局

2019年11月12日