云南磷化集团海口磷业有限公司“2·02” 一般事故调查报告
发布时间：2022-04-22 15:03
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来源：昆明市西山区人民政府
云南磷化集团海口磷业有限公司“2·02”
一般事故调查报告
2022年2月2日15时34分，西山区海口街道办事处云南磷化集团海口磷业有限公司白酸厂发生一起一人死亡事故。
根据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务 院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“2·02”事故调查组的批复》（西政复〔2022〕15号）的要求，2022年2月9日成立了由区应急管理局、区总工会、西山公安分局、海口街道办事处、并邀请区纪委监委相关人员组成的“2·02”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位相关人员、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作，初步查清了事故的情况，现将有关情况报告如下：
一、事故相关基本情况
（一）事故发生时间
2022年2月2日15时34分。
（二）事故发生地点
云南磷化集团海口磷业有限公司白酸厂。
（三）事故发生相关单位
云南磷化集团海口磷业有限公司，统一社会信用代码：91530000325308XXXX，成立于2015年1月9日，公司类型：有限责任公司（中外合资），住所：云南省昆明市西山区海口工业园区，注册资本：230000万人民币，营业期限：2015年9月30日至2045年9月30日，法定代表人：Ofer Lifshitz。登记机关：云南省市场监督管理局，登记时间：2020年6月24日，经营范围：磷矿石开采、加工、选矿、采购和销售；硫酸、磷酸、氟硅酸、工业和食品级磷酸的研发、生产、销售和进出口；化肥、大量元素水溶肥料、磷基化肥、钾肥、复合肥、有机肥、生物菌肥、液体肥、缓控释肥、掺混肥和特种肥的研发、生产、销售和进出口；精细磷化工产品、磷酸盐、磷酸盐复配化工产品的研发、生产、销售和进出口；化工原材料、矿物饲料、建筑材料和硫磺的进口和销售业务；大型机械设备及化工备品备件进口；肥料等材料的运输及装卸服务；化工工程设计，以及相关技术咨询和应用服务；磷酸盐饲料添加剂的研发、生产、销售和进出口。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
《安全生产许可证》单位名称：云南磷化集团海口磷业有限公司，编号：（云）WH安许证字〔2004〕0001，主要负责人：Nadav Turner，单位地址：云南省昆明市西山区海口工业园区，经济类型：有限责任公司（中外合资），许可范围：磷酸173万吨/年、磷酸77万吨/年（含精制磷酸10万吨/年及食品级磷酸7万吨/年）、氟硅酸4.2万吨/年，有效期：2020年12月1日至2023年11月30日，发证机关：云南省应急管理厅，发证时间：2020年12月1日。
（四）事故现场情况
现场位于云南磷化集团海口磷业有限公司白酸厂V-6113磷酸渣酸槽，设备V-6113为规格长3米、宽3米、深2米的混凝土加碳防腐地下槽，槽顶铺有金属盖板，盖板上设有大小不一的孔洞作为仪表孔、观察孔、检修清理孔（在检修清理时打开），所有孔洞均有盖板，附属设备有一台搅拌桨。
（五）事发岗位及岗位职责
事发岗位：白酸厂工业级预处理96平米压滤机压滤操作岗位。岗位职责：负责本岗位的生产设备（设施）的操作、维护和正常运行，巡检路线，负责操作的机械设备共计12台。当班接班后，班长安排当班岗位人员按照岗位职责及生产要求在岗位负责区域进行配酸、倒酸、排渣等工作。
二、事故发生经过及善后处理情况
（一）事故发生的经过
2022年2月2日15时10分许，云南磷化集团海口磷业有限公司白酸厂工业级一班副操王某（男，1998年12月17日出生，身份证号码：53011219981217XXXX，户籍地址：昆明市五华区西翥街道办事处沙朗白族乡桃园村委会小村二组，电话：18487328XXX）电话无人接听，白酸厂随后组织当班人员进行查找，于15时34分在白酸厂V-6113磷酸渣酸槽内发现王某，当班人员逐级上报情况并且第一时间拨打了110报警电话、120急救电话，在区应急局、海口街道办事处和云南磷化集团海口磷业有限公司值班领导的组织下，公司救援人员将王某打捞至地面，法医确认王某已经死亡。
（二）事故善后处理
2022年2月4日云南磷化集团海口磷业有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，赔付给死者家属各项赔偿金合计人民币150万元，善后工作结束。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况。
死亡1人：王某（男，1998年12月17日出生，身份证号码：53011219981217XXXX，户籍地址：昆明市五华区西翥街道办事处沙朗白族乡桃园村委会小村二组，电话：1848732XXXX）2021年7月9日与云南磷化集团海口磷业有限公司签订了《劳动合同书》，工种：化工总控工，合同期限自2018年7月18日至2021年7月17日，为期3年，后续签至2024年7月17日。
（二）直接经济损失。
本次事故造成直接经济损失150万元（包括：治疗费、赔偿费用、丧葬费等）。
四、事故原因及性质
事故调查组经过现场勘验、询问有关人员、调取并查阅相关资料、综合分析，得出如下结论：
（一）事故原因
1.设备V-6113地下槽接收V-6103B酸槽的脱硫磷酸沉降后的磷酸渣酸，通过搅拌桨搅拌均匀后用立式离心泵输送至其他储槽，该设备操作流程没有要求当班人员打开槽顶盖板进入地下槽进行相关操作的规定。
2.设备V-6113地下槽为规格长3米、宽3米、深2米的混凝土加碳防腐地下槽，槽顶铺有金属盖板（槽钢加固重约30公斤），盖板上设有大小不一的孔洞作为仪表孔、观察孔、检修清理孔（在检修清理时打开），所有孔洞均有盖板，附属设备有一台搅拌桨，事发时该设备正常运行，未出现故障。
3.设备V-6113地下槽顶金属盖板正常情况是盖好的，非人为因素是不会打开的，而且槽顶金属盖板也是完好的没有破损，事发时现场地面位置还遗留着王某生前佩戴的安全帽以及护目镜，经过公安部门调查排除刑事案件，但不能排除王某因为个人主观因素，导致其自己进入槽内后死亡。
4.经过调取云南磷化集团海口磷业有限公司教育培训、应急救援、安全检查、安全操作规程、安全生产责任制等安全生产台账，发现该公司安全生产台账健全规范完整，未发现有缺漏，事发期间该公司安全管理到位，未发现安全生产事故隐患。
综上所述事故原因：2022年2月2日15时34分，云南磷化集团海口磷业有限公司白酸厂工业级一班副操王某在工作期间，因为擅自进入白酸厂V-6113磷酸渣酸槽内导致其死亡。
（二）事故性质
2022年2月2日7：50分王某在云南磷化集团海口磷业有限公司白酸厂96平米操作室，与工业级四班副操熊某洪进行交接班后，开始上班至15时34分事发整个过程中，由于没有目击证人，没有完整的监控视频，没有充分的证据证明王某的死亡与云南磷化集团海口磷业有限公司的生产经营活动存在因果关系。
经调查组讨论认定该事故的性质为：云南磷化集团海口磷业有限公司“2·02”一般事故为非生产安全责任事故。
