云南点创建筑劳务有限公司“1·07”事故调查报告
发布时间：2021-11-19 16:05
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来源：昆明市西山区人民政府
云南点创建筑劳务有限公司“1·07”事故调查
报告
2021年1月7日9时20分许，西山区团结街道办事处和下路泥关隧道旁拌合站侧面发生一起事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“1·07”事故调查组的批复》（西政复〔2021〕9号）的要求，2021年1月19日成立了由区应急局、区纪委驻区政府办公室纪检组、区交通运输局、区总工会、区公安分局、团结街道办事处相关人员组成的“1·07”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作，查清了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
云南点创建筑劳务有限公司，成立时间：2018年3月22日，登记机关：昆明市官渡区市场监督管理局，登记时间：2018年11月7日，统一社会信用代码：91530111MA6N2TXXX，住所：云南省昆明市官渡区官南大道与环城东路交叉扣中海环湖花园41栋一单元X室，法定代表人：穆某林，类型：有限责任公司，注册资本：肆佰陆拾万元整，营业期限2018年3月22日至2038年3月21日，经营范围：建筑劳务分包；公路工程施工总承包、铁路工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、建筑工程施工总承包、隧道工程专业承包、桥梁工程专业承包、防水防腐保温工程专业承包（按资质证核定的范围时限开展经营活动）；园林绿化工程的设计与施工；工程机械设备租赁；混凝土加工及运输；砂石料生产；建筑材料、装饰材料、五金交电、机械设备、电线电缆、水暖器材的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
事故发生期间该公司为泥光隧道建设工程提供机械设备租赁业务。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生的经过
2021年1月7日早上7点20分左右，云南点创建筑劳务有限公司装载机驾驶员李某林到拌合站接班，按照规定对装载机（柳工ZL50c，CLG855型）进行试车及加油，当装载机行驶至团结街道和下路进入泥泥官隧道7号施工便道时，李某林发现刹车有问题，在实施紧急制动（把铲斗放在地上用铲斗增加与地面阻力）后把装载机安全停在了7号施工便道上。李某林熄火下车并分别找到点创公司负责人苏某宣及拌合站副站长周某勇，告知装载机刹车坏了，刹不住，车停在坡道转弯处。8时50分左右，周某勇找到修理工人唐某（死者），告诉唐某装载机刹车有问题，让唐某对装载机进行维修。至9时10分许，唐某独自驾驶装载机沿泥官隧道7号施工便道向下方向行驶70余米后，撞开水泥防护墩冲出左侧道路掉下山沟（滚落坡度75度左右，下坠40余米），唐某被甩出装载机，当场死亡。
（二）事故救援情况
唐某驾驶装载机并掉落山沟时，离现场最近（60余米）的三名工人和随后赶来的苏某宣爬下山坡对唐某进行救援，随后点创公司拌合站站长张某闯拨打120急救电话和110报警电话，120救护车赶到后确认唐某已死亡。公安110民警和区应急局等政府部门在接情况后先后赶到事发现场，对事故现场进行了勘查及保护。事发后，云南点创建筑劳务有限公司和唐某家属就唐某死亡赔偿问题达成协议。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。
死者唐某，男，身份证号码：53232619820804XXXX，户籍地址云南省楚雄彝族自治州大姚县金碧镇里长堡村委会白塔屯村六组X号。云南点创建筑劳务有限公司机械维修人员。
（二）直接经济损失
本次事故造成直接经济损失128万元（包括：损毁装载机一台、事故处置、现场救援、现场清理、抚恤金、赔偿费用、交通费、一次性生活补助、丧葬费等）。
四、事故等级、性质和原因
（一）事故等级及性质
事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。
（二）事故原因
事故调查组通过对事故现场勘察、事故单位材料查阅，及对相关人员的询问笔录等综合研判认定：
1.直接原因
唐某违反安全操作规程，在明知装载机刹车故障和未取得特殊机种操作证的情况下，私自驾驶装载机，致使装载机失控冲出左侧道路坠毁并致其死亡。
2.间接原因
作业人员安全意识淡薄。云南点创建筑劳务有限公司对作业人员安全教育不到位，造成员工安全意识淡薄，违规作业。
云南点创建筑劳务有限公司现场管理人员对违规作业的行为缺乏监督管理，导致事故发生。
五、事故责任划分及处理建议
（一）死者唐某违反云南点创建筑劳务有限公司安全生产管理规定，未取得特殊机种操作证，其行为已违反《中 华 人 民共 和 国 安 全 生 产 法》第五十四条之规定，在本次事故中负主要责任。因其已死亡，依法不予追究。
（二）云南点创建筑劳务有限公司安全生产教育培训不到位，现场安全管理不到位，未严格督促员工遵守公司安全生产管理规定，导致从业人员安全意识淡薄，员工唐某违反公司安全操作管理规定，导致事故发生。云南点创建筑劳务有限公司违反了《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第二十五条第一款、第二十五条第四款和第四十一条之规定。建议由西山区应急局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第一百零九条之规定，对云南点创建筑劳务有限公司进行处罚。
六、防范措施和建议
（一）依法落实企业安全生产主体责任。涉事单位应严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制度，严格执行国家有关标准和行业标准、规范。加强现场安全管理和安全防护措施设置，加大安全检查和事故隐患排查治理工作力度，彻底消除安全隐患，全面落实行业安全生产要求，提高从业人员安全意识，坚决防范安全事故的发生。
（二）强化行业监管部门安全监管职责。各行业主管部门要按照安全生产“一岗双责”和“三个必须”的工作要求，落实对建筑施工行业领域的安全监管职责。进一步加强对建筑工程项目的巡查检查，严格审查建筑工程规划许可和施工许可情况，对未依法取得相关许可的，一律不得施工，要加强施工前以及施工期间的检查，对非法违法行为坚决依法处理；要加强对在建工程施工安全监管，督促工程相关单位的安全生产主体责任落实，以及对分包工程、劳务单位的安全生产统一协调管理；核发施工许可前应对其安全生产条件进行认真审查，确保安全生产工作不脱节，防范安全事故的发生，保持建筑施工领域安全生产形势平稳。
（三）加强宣传教育和日常安全教育培训。大力开展安全生产宣传工作，在生产、经营、建设场所张贴安全警示标识标语，通过多种途径、多种方式宣传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围；要进一步落实安全生产“三级”教育和安全技术交底，强化日常安全教育，以典型事故案例警示从业人员，通过案例分析，深刻汲取事故教训，举一反三，从“要我安全”转变为“我要安全”，全力提高从业人员安全意识。
