云南胜威化工有限公司“7·02”高坠一般事故

调查报告

2021年5月23日8时40分，海口街道云南胜威化工有限公司白肥车间发生一起事故，造成一人受伤，2021年7月2日22时45分，伤者在中国人民解放军联勤保障部队第九二零医院死亡。

根据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务 院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“7·02”事故调查组的批复》（西政复〔2021〕127号）的要求，2021年7月5日成立了由区应急局、区总工会、区公安分局、海口街道办事处相关人员组成的“7·02”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、现场照片的采集、调取相关材料等事故调查工作，初步查清了事故的情况，现将有关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）事故发生时间

2021年5月23日8时40分。

（二）事故发生地点

海口街道办事处云南胜威化工有限公司白肥车间。

（三）事故发生相关单位及个人

1.云南胜威化工有限公司，统一社会信用代码：91530000772681XXXX，成立于2005年4月21日，公司类型：有限责任公司，公司住所：云南省昆明市西山区海口镇桃树箐，注册资本：1968万元，营业期限：2005年4月21日至2025年3月20日，法定代表人：赵某，登记机关：云南省工商行政管理局，登记时间：2017年3月6日，经营范围：生产和销售磷酸氢钙、重钙、磷酸一钙、磷酸二钙、普钙、肥料级磷酸氢钙等磷化工业产品：经营矿产品、化工产品（不含管理商品）：进出口业务（涉及专项审批的凭许可证开展经营）。

《安全生产许可证》单位名称：云南胜威化工有限公司，编号：（云）WH安许证字〔2012〕0739，主要负责人：赵某，单位地址：云南省昆明市西山区海口镇桃树箐，经济类型：有限责任公司，许可范围：磷酸10万吨/年，有效期：2018年12月27日至2021年12月26日，发证机关：云南省应急管理厅，发证时间：2019年3月8日。

2.云南政特建设工程有限公司，统一社会信用代码：91530124MA6NNHXXXX，成立时间：2019年3月15日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司住所：云南省昆明市富民县永定街道办事处黎阳晟市三组团3幢3单元X号，注册资本：1000万元，营业期限：2019年3月15日至长期，法定代表人：谢某果，登记机关：富民县市场监督管理局，登记时间：2021年5月14日，经营范围：房屋建筑工程；市政公用工程、公路工程、土石方工程、隧道工程、建筑幕墙工程、建筑防水工程、水利水电工程、地基与基础工程、房屋拆迁工程、钢结构工程、电子与智能化工程、城市及道路照明工程、环保工程、通信工程、电力工程、机电设备安装工程、特种专业工程、体育场地设施工程、消防工程、送变电工程、河湖绿化养护；物业管理；劳务分包；建筑材料、装饰材料、五金交电、照明设备的销售；普通机械的租赁（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《建筑业企业资质证书》企业名称：云南政特建设工程有限公司，统一社会信用代码：91530124MA6NNHXXXX；详细地址：云南省昆明市富民县永定街道办事处黎阳晟市三组团3单元202号，有效期：2024年9月12日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务不分等级，发证机关：昆明市住房和城乡建设局，发证时间：2019年9月12日。

《安全生产许可证》单位名称：云南政特建设工程有限公司，编号：（云）JZ安许证字〔2019〕0029—47，单位地址：云南省昆明市富民县永定街道办事处黎阳晟市三组团3单元202号，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），许可范围：建筑施工，有效期：2019年12月9日至2022年12月9日，发证机关：昆明市住房和城乡建设局，发证时间：2019年12月9日。

3.赵云兵，男，汉族，1971年2月2日出生，身份证号码：622629197102020XXX，户籍地址：云南省昆明市盘龙区龙泉街道办事处麦地村X号，电话：13759178XXX。经过国家企业信用信息公示系统查询没有查询到相关证件信息；经过特种作业操作及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，没有查询到相关证件信息。

（四）事故现场情况

         现场位于西山区海口街道桃树箐，云南胜威化工有限公司白肥车间钢架结构彩钢瓦顶，距离地面高约10米。

（五）相关方关系

2021年4月23日云南胜威化工有限公司与云南政特建设工程有限公司签订了《彩钢瓦施工合同》，主要内容是：将云南胜威化工有限公司白肥车间彩钢瓦拆除和更换工程承包给云南政特建设工程有限公司，工程造价：23万元，工期25天，同时双方签订了《外包工程安全环保管理协议书》。

赵云兵借用云南政特建设工程有限公司的资质（《营业执照》《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》《开户许可证》《报价表》《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》（复印件）参与云南胜威化工有限公司彩钢瓦施工工程招标，因报价过低未经过云南政特建设工程有限公司同意，擅自与云南胜威化工有限公司签订了《彩钢瓦施工合同》（以委托代理人的名义签名，并加盖了双方公司合同专用章），以及《外包工程安全环保管理协议书》，随后派遣简朝亮等人进入云南胜威化工有限公司施工，现场施工人员和云南政特建设工程有限公司无任何关系，云南胜威化工有限公司将工程款（分三笔合计19.8万元）打到云南政特建设工程有限公司账户上，云南政特建设工程有限公司收取赵云兵1%的管理费用后再将剩余的钱款转账给赵云兵。

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生的经过

2021年5月23日8时40分，简某亮在云南胜威化工有限公司白肥车间进行彩钢瓦更换、拆除工程时，未系安全绳，从彩钢瓦顶坠落至地面（高约10米）头部受伤。现场人员将简某亮送至西山区第三人民医院救治，后转至中国人民解放军联勤保障部队第九二零医院，简某亮于2021年7月2日22时45分医治无效死亡。

（二）事故善后处理

2021年5月23日至7月2日赵某兵支付了20余万元的治疗费用。7月13日赵某兵与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔付给死者家属各项赔偿金合计人民币75万元，已经支付40万元，剩余35万元60天内付清，善后工作结束。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

死亡1人：简某亮，男，1995年8月28日出生，身份证号码：532331199508281XXX，户籍地址：云南省楚雄州禄丰县金山镇大北厂村委会大冲村X号，2021年7月2日22时45分，简朝亮在中国人民解放军联勤保障部队第九二零医院医治无效死亡，死亡原因：创伤性特重型闭合性颅脑损伤。

经过特种作业操作及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，未查询到简某亮有高处作业特种作业证信息记录。

（二）直接经济损失。

本次事故造成直接经济损失95万余元（包括：治疗费、赔偿费用、丧葬费等）。

四、事故等级、性质和原因

（一）事故等级及性质。

事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。事故类别：高坠。

（二）事故原因。

事故调查组通过对事故现场勘察、事故单位材料查阅，及对相关人员的询问笔录等综合研判认定：

1.直接原因

简某亮没有高空作业资质证书，不具备进行高空作业的资格。简某亮在进行彩钢瓦拆除、更换高空作业时未系安全绳，导致其发生高坠，酿成事故。

2.间接原因

赵某兵在云南胜威化工有限公司白肥车间彩钢瓦拆除、更换工程中，违反安全管理规定：赵某兵不具备安全生产条件，现场安全管理不到位，对高空作业人员安全教育培训不到位，对违规冒险作业的行为缺乏监督管理，造成员工安全意识淡薄，违规作业，导致事故发生。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）简某亮（男，1995年8月28日出生，身份证号码：532331199508281XXX，户籍地址：云南省楚雄州禄丰县金山镇大北厂村委会大冲村X号）在云南胜威化工有限公司白肥车间顶部进行彩钢瓦拆除、更换工程中，在不具有高空作业资质证书的情况下未系安全绳进行高空作业，导致高坠后受伤，经医治后无效死亡，简朝亮对此次事故负有直接责任，因其已在事故中死亡，依法免于追究责任。

（二）赵某兵（男，1971年2月2日出生，身份证号码：622629197102020XXX，户籍地址：云南省昆明市盘龙区龙泉街道办事处麦地村X号，电话：13759178XXX）在云南胜威化工有限公司白肥车间彩钢瓦拆除、更换工程中，违反安全管理规定：赵云兵不具备安全生产条件，不具备施工资质，现场安全管理不到位，对高空作业人员安全教育培训不到位，对违规冒险作业的行为缺乏监督管理，造成员工安全意识淡薄，违规作业，造成一人死亡事故，对此次事故负有管理责任。赵某兵违反了《中 华 人 民 共 和 国刑法》第一百三十四条，涉嫌重大责任事故罪，建议区公安分局依法处理，并将处理结果报事故调查组备案。

（三）云南政特建设工程有限公司将公司资质借给赵某兵承揽了云南胜威化工有限公司白肥车间彩钢瓦拆除、更换工程，根据《中 华 人 民 共 和 国建筑法》第二十六条之规定：“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照、以本企业的名义承揽工程”；《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第十三条第四款之规定：“对认定有转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本单位的名义承揽工程的施工单位；《中 华 人 民 共 和 国建筑法》第六十六条和《建设工程质量管理条例》第六十一条规定，责令改正，没收违法所得，并处工程合同价款2%以上4%以下的罚款；可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书”。建议区住房城乡建设局依法处理，并将处理结果报事故调查组备案。

（四）云南胜威化工有限公司对云南政特建设工程有限公司招标资质审核过程不细致，对进场施工作业人员管理不到位，建议云南胜威化工有限公司对相关负责人严肃处理，并将处理结果报应急管理局备案。

六、防范措施和建议

（一）云南胜威化工有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行，要强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全技能；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

（二）云南政特建设工程有限公司进一步加强企业安全管理工作，充分让企业从业人员认识到特种作业安全管理不到位作为员工身边的风险不容小视，进一步明确取得特种作业操作证的重要性，提高企业的安全责任意识。企业要按照相关法律法规、技术标准和规范文件的规定和要求，制定和完善安全生产规章制度，加强现场安全管理，杜绝违章作业，确保安全。