云南绿色能源有限公司垃圾分拣车间“3·17”一般事故调查报告
发布时间：2021-05-10 11:57
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来源：昆明市西山区人民政府
云南绿色能源有限公司垃圾分拣车间“3·17”一般事故调查报告
2021年3月17日5时许，位于昆明市西山区海口街道办事处云南绿色能源有限公司发生一起事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务 院令第493号）第十九条的规定，经西山区人民政府批准，2021年3月19日成立了由区应急管理局、区纪委驻区政府办公室纪检组、区总工会、区公安分局、区城市管理局、区环卫中心以及海口街道办事处等单位相关人员组成的“3·17”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证和对相关人员问询取证、综合分析，对事故进行了全面的调查。现将有关情况报告如下：
一、事故相关基本情况
（一）事故发生时间
2021年3月17日（星期三）5时许。
（二）事故发生地点
昆明市西山区海口街道办事处云南绿色能源有限公司垃圾分拣车间。
（三）事故发生相关单位
云南绿色能源有限公司，于2008年4月9日成立，登记机关：昆明市西山区市场监督管理局，统一社会信用代码：91530112673608XXXX，住所：云南省昆明市西山区海口工业园区小海口村东3-4幢，法定代表人：叶某，注册资本：人民币壹亿元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：垃圾焚烧发电及其附属衍生产品研究、开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
云南绿色能源有限公司于2017年4月26日取得由昆明市管理综合行政执法局颁发的《城市生活垃圾经营性处置服务许可证》，许可内容：城市生活垃圾清运、焚烧发电及相关配套服务，项目名称：生活垃圾焚烧发电，证书编号：KMC2012XXX，有效期：2017年5月1日至2022年4月30日。
昆明睦园劳务派遣有限公司，于2011年4月21日成立，登记机关：昆明市五华区市场监督管理局，统一社会信用代码：9153010257188XXXXX，住所：云南省昆明市五华区大普吉昆禄公路一公里处综合办公楼三楼，法定代表人：李某元，注册资本：贰佰万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：劳务派遣；企业形象设计；企业营销策划；企业管理咨询；商务信息咨询；教育信息咨询（不得开展教育培训）；经济信息咨询；机电设备的安装、维修及租赁；再生物资的回收（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
云南绿色能源有限公司与昆明睦园劳务派遣有限公司于2020年11月30日签订了《劳务承包协议》，期限为2020年10月31日至2023年11月1日，云南绿色能源有限公司将劳务工作（如垃圾预处理、垃圾分拣、出渣、清卫及所属系统的日常维护等）承包给昆明睦园劳务派遣有限公司，昆明睦园劳务派遣有限公司安排具备相应资质条件的员工进驻云南绿色能源有限公司完成相应劳务。
（四）人员伤亡情况
死亡1人：龙某芬、女、户籍地址：云南省楚雄州仁兴镇清水村委会大坝河3组，昆明睦园劳务派遣有限公司垃圾分拣辅助工。
龙某芬于2019年1月23日至31日在禄丰县人民医院住院，出院诊断：1.心律失常：间歇性二度二型房室创导阻泄，心脏起搏器植入术；2.颈椎病；3.尿路感染。
二、事故发生经过及善后处理情况
（一）事故发生的经过
2021年3月17日5时许，昆明睦园劳务派遣有限公司垃圾分拣辅助工龙某芬、龙某光、龙某忠在云南绿色能源有限公司垃圾分拣车间预处理碎铁设备区域负责垃圾分拣工作时，龙某芬在清理从预处理碎铁机传送带上掉落至地面的垃圾时摔倒头部受伤，龙某光发现后呼叫龙某忠立即关停机器，并将龙某芬扶出垃圾分拣车间并打电话通知120急救中心，2021年3月17日7时许经过120急救人员确认龙某芬死亡。
（二）事故善后处理
昆明睦园劳务派遣有限公司安抚死者家属情绪、处理死者善后事宜，经过与死者家属磋商，于2021年3月18日签订《人 民 调解协议书》达成赔偿协议，赔偿死者家属合计人民币85万元死者的善后工作结束。
二、事故原因及性质
事故调查组经过现场实地查看，问询有关人员，调取并查阅相关资料，现场综合分析，综合得出如下结论：
（一）事故直接原因
龙某芬在垃圾分拣车间预处理碎铁设备区域清理从预处理碎铁机传送带上掉落至地面的垃圾时，不慎摔倒头部碰到预处理碎铁机受伤，经过现场抢救无效死亡。
（二）事故间接原因
昆明睦园劳务派遣有限公司未与龙某芬签订劳动合同，未掌握了解其身体健康状况，未对其进行安全教育和培训，未向其告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，便将其派遣至云南绿色能源有限公司垃圾分拣车间工作，现场管理不到位，安全隐患排查不到位。
（三）事故性质
经过调查认定，云南绿色能源有限公司垃圾分拣车间“3·17”一般事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任划分及处理建议
龙某芬不慎摔倒头部碰到预处理碎铁机受伤导致其死亡，是此次事故的直接原因。
昆明睦园劳务派遣有限公司未与龙某芬签订劳动合同，未掌握了解其身体健康状况，未对其进行安全教育和培训，未向其告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，以上行为违反了《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生产法》第二十五条、第四十一条的规定，建议由西山区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》第一百零九条第（一）项的规定，对昆明睦园劳务派遣有限公司进行行政处罚。
建议由区城管局、区环卫中心，海口街道办事处督促云南绿色能源有限公司针对事故中暴露的问题，认真查找隐患，进行整改，责成云南绿色能源有限公司对相关负责人进行处理。
四、防范措施和建议
（一）依法依规、科学合理、有序开展生产活动。各涉事单位要从此次事故中汲取教训，举一反三，严格按照国家相关法律法规、规章制度和行业标准规范，进一步加强现场管理人员的法律意识，确保安全。
（二）健全机构、明确责任、理清思路、规范管理。要严格按照《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》的相关规定，按照“三个必须”的要求，建立健全单位安全管理机构，明确责任范围，明确工作职责，树立安全第一、预防为主、综合治理的观念和意识并认真落实到位。
（三）加强安全教育培训，严格从业人员的资格审查，提高从业人员安全意识，杜绝“三违”。要加强对从业人员的安全教育培训、日常安全检查，进一步提高从业人员的安全意识和管理水平，杜绝无证上岗，杜绝违规组织作业，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。
（四）加强现场监管，实现安全管理全覆盖、无盲区、无死角。各单位要严格按照《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生产 法》等相关规定，及时开展现场安全检查工作，及时发现隐患、排查隐患、治理隐患。进一步树立安全、质量同责的思想，做到全面履职、全面监督、突出重点、保障安全，夯实每一个领域、每一个环节、每一个岗位的安全责任，坚决堵塞管理漏洞，坚决杜绝管理缺失，实现现场安全管理横向到边、纵向到底，全区域全覆盖，无死角无盲区，从严从实抓好安全生产工作。
