西山区危险化学品经营许可证申请表（样表）
发布时间：2020-12-31 14:10
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来源：昆明市西山区人民政府
西山区危险化学品经营许可证
申请表
申请企业
经 办 人
填表日期
企业名称 | |||||||||||||
营业执照 代码 | |||||||||||||
注册地址 | |||||||||||||
经办人 | 手机号码 | 传真 | |||||||||||
企业类型 | |||||||||||||
非法人类别 | |||||||||||||
特别类型 | |||||||||||||
经济性质 | |||||||||||||
主管单位 | |||||||||||||
登记机关 | |||||||||||||
主要负责人 | 身份证号码 | ||||||||||||
分管负责人 | 身份证号码 | ||||||||||||
职工人数 | 技术管理人数 | 安全管理人数 | |||||||||||
注册资本 | 固定资产 | 上年销售额 | |||||||||||
经营场所 | 地址 | ||||||||||||
产权 | |||||||||||||
储存设施 | 地址 | ||||||||||||
建筑结构 | 储存能力 | ||||||||||||
产权 | |||||||||||||
主要管理制度名称 | |||||||||||||
通讯地址 | |||||||||||||
主要消防安全设施工、器具配备情况 | |||||||||||||||||
名称 | 型号、规格 | 数量 | 状况 | 备注 | |||||||||||||
申请经营危险化学品范围 | |||||||||||||||||
剧毒化学品 | 易制毒化学品 | 成品油 （液化气） | 其他危险化学品 | ||||||||||||||
申请经营方式 | |||||||||||||||||
经营单位法人或负责人签字：
年 月 日 | 经营单位盖章：
年 月 日 | ||||||||||||||||
预案评价机构名称 | |||||
预案评价机构资质证书编号 | |||||
预案评价机构负责人 | |||||
预案评价机构电话 | |||||
《西山区危险化学品经营许可证》审查意见 | |||||
发 | |||||
发 |
单位：（盖章）
年 月 日 | ||||
正 | 单位名称 | 企业负责人 | |||
发证日期 | 证书编号 | ||||
证书有效期 | 至 | ||||
许可品种 | |||||
批准经营方式 | |||||
