昆明市西山区人力资源和社会保障局关于对区十六届人大一次会议第10号建议的答复
发布时间：2017-09-29 00:00
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徐雁代表：
您在区十六届人民代表大会第一次会议上提出的《进一步完善医保总额控制政策，确实解决参保群众看病难、看病贵的问题》的建议，已交我局研究办理，现答复如下：
一、基本情况
为控制医疗费用过快增长，提高医疗保险保障绩效，逐步形成科学、合理、完善的分级诊疗体系，更好的保障人民群众的基本医疗权益，从2014年1月1日起，昆明市医保中心对医院费用支付结算办法进行改革，对省市三级以上定点医疗机构费用支付结算实行住院费用总额控制付费结算办法。西山区按照昆明市安排部署，对2016年度本地联网结算的上传非病种住院人次在200人次（含）以上、职工基本统筹和大病统筹费用或居民基本统筹费用在100万元（含）以上的一、二级定点医疗机构实行总额控制结算办法支付医疗费用。目前，昆明市纳入总控范围的三级定点医疗机构有17家，西山区纳入总控范围的定点医疗机构20家。
二、实行总控支付制度面临的问题
（一）观念性束缚
主要是对医保支付的功能尚未形成共识。用医保基金为参保人员购买合理有效的基本医疗服务，本是医疗保险常识性的功能定位，然而，很多部门却认为是用医保基金补偿财政对公立医疗机构投入不足的“补偿论”、或“以保补医论”等认知，严重扭曲、异化了医保基金的功能定位，由此造成了严重的认识误区。
（二）结构性矛盾
由于医保基金支付规模的加大，使大型三级医疗机构的“虹吸效应”大增，又催生了“看病难、看病贵”的问题；同时，部分三级定点医疗机构对医保总额控制结算办法之类的支付制度改革举措总是直接或变相排拒，甚至把一些参保患者的“不满情绪“转嫁迁怒于医保支付改革。这些情况造成了省、市级定点医疗机构推诿病人、催赶病人、选择性挑选病人等现象出现，造成参保人“看病难”的问题。
三、建议及意见办理情况
针对目前部分三级定点医疗机构推诿病人、催赶病人、选择性挑选病人等现象的出现，昆明市医疗保险中心、各县区医保分中心高度重视，积极采取各项措施，具体如下：
（一）昆明市医保中心针对纳入总控结算的定点医疗机构制定了《昆明市基本医疗保险付费总额控制考核办法》，建立了七项合理、有效的考核指标，其中一项为“日常监管考核指标”，考核分值为30分，占总考核分值的30%，是分值最高的指标。该项指标主要考核定点医疗机构是否存在拒绝为参保人办理即时结算、推诿病人、催赶病人、转嫁费用等问题。医保中心根据考核结果拨付对定点医疗机构预留的服务质量保证金，并将考核结果纳入下一年度总额控制费用测算指标中。
（二）积极向上级部门反映省、市级医院选择性收治病人问题，请上级部门协调参保人到省级、市级医院看病难的情况。
（三）对因定点医疗机构为规避结算办法，推诿、催赶参保人、让参保人住院自费所发生的医疗费用的，可由参保人携带住院费用相关材料到所属的医保经办机构核实后上报上级部门。
（四）对大范围选择性收治病人，造成恶劣影响的，由市医保中心会同卫生行政部门对医院负责人进行约谈，并按照医保定点医疗机构服务协议条款规定进行处理。
三、下一步工作
自2014年开始，昆明市试点推广的“总额控制、协商分配、按月预付、年终清算”结算办法，取得了一定的成效：一方面促使医疗机构主动控制成本，管控过度医疗，提供优质服务；另一方面合理引导了参保人选择在次均费用低、服务质量好的医疗机构就医，推动分级诊疗、双向转诊制度的实行。但是，由于预付的总额不够，导致医疗资源集中的省、市医院选择性收治病人现象的发生，确实需要完善。
2017年，昆明市医疗保险中心在广泛征求相关单位和定点医疗机构意见建议的基础上，深入总结分析付费总额控制工作的经验与不足，不断完善推行总额控制制度的措施和办法，积极稳妥总控付费试点工作的开展，积极探索建立昆明市城镇职工、城乡居民基本医疗保险付费总额控制初始数学模型，为总额控制指标的执行提供合理的科学依据。并有效建立“医”、“保”，“药”、“保”谈判机制，通过谈判机制的建立，确保参保人的合法权益。结合深化医疗卫生体制改革公立医院改革，回归公益，提高效率契机，系统地推进医保支付制度与支付方式改革，确保医保基金科学、合理使用，保障群众医疗需求。
联系人：白玉明 电话：68046981
感谢您对我区人力资源和社会保障工作的关心和支持！
昆明市西山区人力资源和社会保障局
2017年9月29日
