昆明市西山区人力资源和社会保障局关于对区十六届人大一次会议第11号建议的答复
发布时间：2017-09-29 00:00
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徐雁代表：
您在区十六届人民代表大会第一次会议上提出的《关于加大医保基金财政投入，对低保和慢性病、特殊疾病退休人员免除住院起付线》的建议，已交我局研究办理，现答复如下：
一、基本情况
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）文件，我国目前建立的是一种“低水平、广覆盖”的基本医疗制度，其中一个主要的基本原则是分担制，也就是个人、医疗保险共同承担医疗费用。按照《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（昆明市人民政府第23号令），基本医疗保险统筹基金支付设起付标准（俗称“门槛费”），医保统筹基金用于住院医疗费用支付时，超过起付线的医疗费用，医保基金开始按比例支付。以此进行对参保人医疗保险待遇的管理，控制参保患者小病大医、“疗养式”住院等过度医疗需求的行为，并增强参保患者自主节约医疗费用的意识。为合理引导参保人理性就医，促进我市分级诊疗体系的完善建立，昆明市对职工医保和居民医保按就诊医院级别分别设置不同的报销比例和起付标准，通过参保人就诊的医疗机构级别设置梯度报销比例引导，促进参保人小病、一般性疾病自动选择基层医疗机构。实行有差别支付，也是促进分级诊疗制度完善的推手。另外，基本医疗保险体现的公平和效率一般指，“公平”指中国公民有权参加基本医疗保险，参加基本医疗保险所享受的待遇公平一致；“效率”指提高针对患有特定特殊疾病（一般指耗费高昂、病程长、较为罕见等）的参保人医疗保险待遇，“效率”概念就目前政策来看，原则上并不指定为某类参保人群，而是指参保人患有的病情（病种）。
自2015年2月1日开始，根据《昆明市人民政府办公厅关于调整医疗保险待遇有关事项的通知》（昆政办﹝2015﹞10号）规定，昆明市城镇职工基本医疗保险和昆明市城乡居民基本医疗保险的每次住院起付标准统一调整为：一级及其以下医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1200元。
二、建议及意见办理情况
针对您提出的建议，目前,昆明市医疗保险政策关于起付线作调整的有以下各个范围：
（一）针对年满70周岁（含）以上的参保人，起付线只计算一半；
（二）因参保人病情需要在本市定点医疗机构之间住院治疗的，经定点医疗机构核准录入转诊转院信息后，其所发生的的医疗费用按连续住院计算，在一个结算周期内只收取一次起付线；
（三）昆明市基本医疗保险将已纳入病种结算的109种病种，不再计算起付线，只计算按不同的定点医疗机构个人自付多少费用；
（四）参保人发生20种重大疾病政策范围内的住院费用，报销比例达不到90%的，由医保统筹基金补助到90%，取消统筹基金最高支付额。
三、下一步工作
关于您提出的“关于加大医保基金财政投入，对低保和慢性病、特殊疾病退休人员免除住院起付线的建议”，西山区医疗保险中心作为医保业务的经办部门将积极向上级部门反映，期望能对低保人群、患慢性病、特殊疾病的退休职工住院起付线作调整。
联系人：白玉明 电话：68046981
感谢您对我区人力资源和社会保障工作的关心和支持！
昆明市西山区人力资源和社会保障局
2017年9月29日
