近年来，西山区医保局以机制创新为抓手，建立健全打击欺诈骗保和日常监管相结合的长效机制，持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，筑牢医保基金安全防线，切实守护好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，全方位保障医保基金安全平稳运行。2021—2022年，在全市打击欺诈骗保专项治理工作中，连续两年综合排名全市第一。在2022年度全市医保系统“当好排头兵”大竞赛活动基金监管大比拼中排名全市第一。

一、 建立健全基金监管联合机制，压实监管责任

区医保局健全落实基金监管工作领导责任制。明确党政主要负责同志是第一责任人，分管负责同志是直接责任人，领导班子其他成员承担分管工作范围内的工作责任。把基金监管工作纳入局党组重要议事日程，列入工作要点和工作计划；局党组每月召开专题会议1次，局党组主要领导专题听取工作进展情况汇报，并安排部署相关工作。党政领导班子齐抓共管，落实全局各科室部门联动，切实落实举报投诉、打击欺诈骗保，医疗乱象专项治理工作，做到基金监管工作与本单位中心工作同规划、同部署、同落实。

二、 健全医药服务行业监控机制，推进监管全覆盖

认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善对医药服务行为的监控机制，建立健全日常检查、飞行检查、专项检查、交叉检查等多形式检查制度，综合运用医保协议、行政、司法、信用等手段，强化医保、卫生健康、市场监管、公安等部门协同监管，完善行刑衔接机制，对涉嫌犯罪的移送公安机关，依法追究刑事责任。印发《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》，并按省、市部署定期开展打击欺诈骗保专项行动暨医保系统整治群众身边腐败和不正之风“小切口”专项整治工作。完成全区304家定点医药机构全覆盖检查，查处151家，追回医保基金2383.33万元，行政处罚3家，罚款13.77万元。自2019年以来移送公安机关3起涉嫌犯罪案件。

三、 创新联合执法检查模式，提升监管能力水平

区医疗保障局创新“纪检＋执法”联合监督检查新模式，不断提升医保基金监管能力。区医疗保障局联合区纪委监委驻区卫生健康局纪检监察组、区卫生健康局组成联合检查组对辖区定点医药机构医保基金工作开展现场监督检查。联合监督检查组在全区定点医药机构中随机抽取类型不同的医疗机构和零售药店，通过数据筛查、抽审病历、核对进销存、询问医护人员等方式对被抽检机构进行实地监督检查，并对检查发现的问题如实记录、认真审核、充分研判、集体决策。创新联合执法检查过程再监督，不断提升工作质效。在联合检查过程中，区纪委监委驻区卫生健康局纪检监察组同时对执法全过程进行再监督。自2023年联合行动开展以来，共检查定点医药机构6家，查处违规机构2家，移交线索2起。

四、 构建医保基金社会协同治理机制，压实医药机构自我管理主体责任

构建医保基金社会协同治理机制，最重要的是积极发挥医药服务行业自律作用，让定点医药机构切实落实自我管理主体责任，同时大力培育第三方力参与到基金安全治理中来。2022年，由区财政安排100余万元项目经费购买服务，引入第三方商业保险机构、会计师事务所参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。加大对第三方审核人员的业务培训，定期召开审核例会对审核涉及医保政策、审核业务难点问题进行讲解。对第三方审核过的病历和处方进行质控抽审，及时对发现存在问题严格把控审核质量，每半年对第三方进行绩效考核。

五、 建立常态化自查自纠和曝光机制，促进行业自律                                                                                     为规范医药行业的医疗行为，组织全区定点医药机构按月开展自查自纠，压实定点医药机构自我管理责任，推动自查自纠工作全覆盖，做好全市医疗保障基金监管专项整治行动。结合2022年国家医保基金飞行检查发现的问题，为举一反三，防微杜渐，有效维护医保基金安全，规范医药服务行为，常态化与专项自查自纠相结合，全年共自查自纠违规费用37.75万元（已全部追回）。主动曝光，建立欺诈骗保典型案例曝光机制，对定点医药机构的违法违规行为在“互联网+监管”和“公共信用信息”平台进行曝光，巩固了打击欺诈骗保成果和高压态势。2022年，曝光了违法违规的医药机构14家。