6月21日

《云南日报》04版

刊发了

《西山区医疗保障局——多措并举凝聚合力 织牢织密医保基金监管长效防线》

全文如下

近年来，西山区医疗保障局深入推进作风革命、效能革命，将开展“当好排头兵”高质量发展大竞赛活动和争当“实干家”、整治“太平官”工作与医保基金监管工作相结合，始终坚持把加强基金监管、维护基金安全作为首要任务，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，不断完善长效监管机制，坚决守住医保基金安全底线，着力守护群众的“救命钱”和“保命钱”，促进医保基金监管工作高质量发展。

据悉，西山区医保局还深入开展医保基金监管集中宣传月活动，采用新媒体和传统宣传方式，通过多种渠道、多种方式扩展基金监管宣传面，组织执法人员到辖区定点医药机构、街道、社区宣传12次，发放宣传手册1万余份，取得了良好效果。

西山区在全市打击欺诈骗保专项治理工作中和全市医保系统“当好排头兵”高质量发展大竞赛活动基金监管大比拼中，2021年、2022年、2023年连续三年全市排名第一。

创新“党建+监管”，强化监管“核心力”

2023年，西山区医保局对全区329家定点医药机构开展智能审核、人工抽审、现场检查，处理137家，追回医保基金605.33万元，办理行政处罚案件3起。组织各定点医药机构常态化开展自查自纠，退回医保基金21.91万元……

近年来，西山区医保局始终牢固树立抓党建就是抓医保的工作理念，深化“党建+监管”模式，聚焦加强医疗保障政策体系建设，深化医保重点领域改革，全面筑牢医保基金安全防线，持续优化经办服务等中心工作，创新“党建+”工作模式，推动党建与医保业务“两翼齐飞”，推动兜底民生向品质民生发展，争当“实干家”，提升基层医保基金监管综合能力。

西山区医保局深入贯彻《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，进一步健全完善工作机制，细化监督检查工作规范。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。通过合理制定并严格执行年度监督检查计划，常态化监管发现问题，及时指导整改，有效维护医保基金安全，规范医药服务行为。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管、维护基金安全是市医保局义不容辞的首要任务，DRG付费改革之初，对DRG熟悉程度直接影响医保基金监管，提升监管能力成为DRG付费改革的重中之重。

近年来，西山区医保局党组深入推进作风革命、效能革命，将开展“当好排头兵”高质量发展大竞赛活动与DRG付费改革工作相结合，形成DRG付费基金监管闭环，西山区DRG由试点走向示范，为全市医保提供可学习的西山经验。这是西山区医保局坚持党建引领结出的硕果。西山区医保局创新开展“党建+”工作模式，“党建+基金监管”正是其中之一。同时，西山区医保局打好“组合拳”，多措并举、精准发力，力促DRG付费改革工作提质增效。在2023年“当好排头兵”高质量发展大竞赛活动中，西山区DRG付费竞赛全市排名第一。

强化联合监管，促进监管“协同力”

问

“请问你们村卫生室有没有看病补偿登记本?用药是否开具处方?是否设有药品进销存台账?”

近日，由西山区医保局牵头卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等相关部门组成的联合检查组到区各所村卫生室和社区卫生室巡查，现场监督居民医保普通门诊统筹基金使用情况。

联合检查组对医保系统门诊报账数据异常的村卫生室开展医保基金使用情况现场检查。检查组深入村(社区)卫生室面对面进行调查走访，仔细查看处方、台账、药品进销存数据，认真核实村(社区)卫生室诊疗服务是否到位，是否遵守补偿操作规程，是否存在冒名顶替、超范围结算、串换药品、药价虚高、虚假报销等违法违规行为。

为保障医保基金安全运行，防范医保基金管理使用风险，西山区医保局充分依托《昆明市西山区打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》，积极主动与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等相关部门加强联系，推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，强化协同监管，完善行刑衔接机制，对涉嫌犯罪的移送公安机关，依法追究刑事责任，进一步落实监管主体责任，促进医保基金治理协同发展。近年来，多部门多次联合发文，每年开展不少于1次的联合检查。

同时，西山区医保局强化依法监管，保障监管“法治力”。2021年颁布实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，为基金监管工作和保障医保基金安全提供了法律武器。同年，西山区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》完成了全市医保系统第一起行政处罚案件。近三年来，完成行政处罚案件10起，在市区行政执法检查中均为合格以上。

全覆盖监管，提升监管“内驱力”

西山区医保局以构建“横向到边、纵向到底”的监管格局为目标，完善对定点医药机构服务行为的监控机制，建立健全日常检查、专项检查、交叉检查、飞行检查等多形式相结合的监督检查制度，综合运用医保协议、行政、司法、信用等手段，借助大数据、人工智能等信息技术的智能监控，实现对辖区定点医药机构两个全覆盖(即现场审核全覆盖和现场监督检查全覆盖)。

西山区医保局将监督环节前置，变事后监督为事前培训和事中提醒，在机构新申报定点系统开通前，组织开展《昆明市定点机构医疗保障服务协议》、基本医疗保险药品目录、日常审核规则、费用结算等业务培训和警示教育。机构日常运行和审核稽核中，发现问题及时提醒并指导规范，有效促进行业自律。2023年，检查定点医药机构328家、查处违规机构134家、约谈12家、行政处罚3家，追回违规费用413.64万元。

西山区医保局依托全国医保基金举报投诉管理系统，设立打击欺诈骗保举报投诉电话，规范举报线索办理流程，兑现举报奖励。对收到的举报投诉和上级交办的问题线索100%现场核查，依法依规处理，持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。三年来，累计兑现举报奖励金53653元。