昆明市西山区医疗保障局

不予行政处罚决定书

西医保不罚字〔2024〕第01号

当事人（姓名或名称）:昆明市西山区人民医院                          

主体资格证件名称及号码： 12530112431411XXXD（统一社会信用代码）                            

地址：昆明市西山区马街益宁路与西苑浦路交叉口西北侧

单位法定代表人：杨X茂                          

2024 年8月7日，本机关对你单位涉嫌违反医疗保障法律法规的行为立案调查。现查明你单位存在以下违法违规行为:未核验参保人员医疗保障凭证，造成医疗保障基金损失。1、2022年4月4日，就诊人蒋X敏到昆明市西山区人民医院门诊妇科就诊，交费结算时工作人员因政策理解错误，刷家属杞X宏医保凭证结算上传系统，涉及费用395.40元。2、2022年4月16日，就诊人杨X到昆明市西山区人民医院门诊妇科就诊，交费结算时工作人员因政策理解错误，刷家属王X医保凭证结算上传系统，涉及费用763.46元。3、2022年5月18日，就诊人邹X到昆明市西山区人民医院门诊妇科就诊，交费结算时工作人员因政策理解错误，刷家属郑X燕医保凭证结算上传系统，涉及费用1693.40元。三人涉及费用2852.26元医院已主动退回至医保基金。              

本机关认为，你单位上述的未核验参保人员医疗保障凭证,造成

医疗保障基金损失的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，具体有昆明市西山区人民医院《事业单位法人证书》、《执业许可证》正副本、法定代表人身份证复印件、《昆明市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》、处方笺、收费单据、上传医保结算明细数据、询问笔录、情况说明等证据为凭。

2024年10月23日，昆明市西山区医疗保障局执法人员向本案的当事人昆明市西山区人民医院法人送达了《不予行政处罚事先告知

书》（西医保不罚告字〔2024〕第01号） 执法文书，当事人收到相关执法文书后，在规定期限内未对本案拟处罚意见提出相关陈述申辩、听证要求。

鉴于上述违法行为发生超过二年且未被发现，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条之规定，对你单位不予行政处理处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款之规定，对你单位进行教育，具体内容如下：1、加强法律法规学习，并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规之规定开展涉及医保基金使用的经营活动；2、对涉及医保相关业务开展全面排查，发现问题及时整改。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向昆明市西山区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向昆明市西山区 人民法院提起行政诉讼。

昆明市西山区医疗保障局    

                              2024年11月1日