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西山区医疗救助实施办法
2016年1月22日昆明市西山区人民政府公告第2号公布 自2016年3月1日起施行


第一章   总则


第一条 为进一步完善西山区医疗救助体系,关爱生活困难群众,保障其基本生活,促进社会公平,维护社会和谐稳定,根据《社会救助暂行办法》《云南省社会救助实施办法》等相关法律规范的规定,并结合我区实际,制定本办法。

第二条  本办法所称医疗救助是指通过政府拨款和社会各界捐款等渠道筹集资金,对具有我区常住户籍的特困供养人员、最低生活保障对象、其他特殊困难群体开展的医疗救助。

第三条  区民政局是医疗救助的行政主管部门,按照政府主导、社会参与、实事求是、因地制宜、简便易行、及时有效、突出重点、分类救助的原则,公开、公平、公正地实施救助。


第二章  救助对象


第四条  西山区医疗救助对象有以下几类:

(一)最低生活保障人员;

(二)特困供养人员;

(三)低收入家庭中的一、二级重度残疾人和重病患者及老年人和未成年人;

(四)因病致贫重病患者;

(五)区政府规定的其他特殊困难人员。


第三章  救助类型及标准


第五条  西山区医疗救助分为资助参保、普通门诊(住院)医疗救助、大病门诊(住院)医疗救助、临时医疗救助。

第六条  资助参保是指全额资助低保对象、特困供养人员、低收入家庭中的一、二级重度残疾人和重病患者及老年人和未成年人参加居民基本医疗保险。

第七条  普通门诊医疗救助。是指特困供养人员或年龄在60周岁以上的、残疾等级达到二级及以上的最低生活保障对象,按发生门诊费用的80%给予救助,但个人年最高救助额不得超过400元。

第八条  普通住院医疗救助。是指特困供养人员、最低生活保障对象,在我区医疗救助定点医疗机构住院,可享受一年内一次或多次医疗救助。

单次住院结算后,扣除居民基本医疗保险统筹支付部分,以个人承担总费用为基数,实行按比例阶梯救助,具体救助标准及比例为:

(一)3000元(含3000元)以下的部分,按照70%给予救助;

(二)3000元(不含3000元)—6000元(含6000元)的部分,按照80%给予救助;

(三)6000元(不含6000元)以上的部分,按照90%给予救助。

(四)个人年救助总额累计不得超过10000元。

第九条  大病医疗救助。是指特困供养人员、最低生活保障对象中,符合大病医疗救助规定救助病种的,在我区医疗救助定点医疗机构门诊或住院,享受一年内一次或多次大病救助。

第十条  大病救助病种为:儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

第十一条  大病门诊救助。在规定的大病病种范围内,救助对象在我区医疗救助定点医疗机构门诊,扣除居民基本医疗保险统筹支付部分后,以个人承担总费用为基数,实行按比例阶梯救助,具体救助标准及比例为:

(一)3000元(含3000元)以内的部分,按照70%给予救助;

(二)3000元(不含3000元)—6000元(含6000元)的部分,按照80%给予救助;

(三)6000元(不含6000元)以上的部分,按照90%给予救助。

(四)个人年救助总额累计不得超过10000元。

第十二条  大病住院救助。在规定的大病病种范围内,救助对象在我区医疗救助定点医疗机构住院,扣除居民基本医疗保险统筹支付部分后,以个人承担总费用为基数,实行按比例阶梯救助,具体救助标准及比例为:

(一)30000元(含30000元)以内的部分,按照70%给予救助;

(二)30000元(不含30000元)—60000元(含30000元)的部分,按照80%给予救助;

(三)60000元(不含60000元)以上的部分,按照90%给予救助

(四)个人年救助总额累计不得超过100000元。

在大病救助病种范围内,执特殊病门诊卡的救助对象在我区医疗救助定点医疗机构门诊费用按照住院救助标准及比例给予救助。

第十三条  临时医疗救助。是指对已按照本办法规定享受普通住院救助或大病住院救助,但基本生活仍无法维持的救助对象家庭,或是因各种原因未获得医疗救助的其他困难群体家庭,按照规定比例给予的一次性救助。

第十四条  对于已按照本办法相关规定享受普通住院救助或大病住院救助,但基本生活仍特别困难的救助对象家庭,扣除居民基本医疗保险统筹支付部分后,以个人承担总费用为基数,按照60%给予救助。对于因各类原因未获得医疗救助的其他困难群体家庭,扣除居民基本医疗保险统筹支付部分后,以个人承担总费用为基数,按照70%给予救助。

临时医疗救助,每人每年累计获得救助金不得超过10000元。

第十五条  根据全区经济社会发展的实际,不断创造条件,提高救助标准。本办法相关标准的调整,由区民政局报区政府研究后公布实施。


第四章  救助程序    

                                                                           

第十六条  资助参保程序。每年年底各街道办事处上报符合资助参保人员信息,区民政局核实后报送区医保中心统一参加次年居民医保,发放社会保障卡。

第十七条  普通门诊医疗救助程序。西山区民政局将符合门诊救助条件对象信息录入昆明市民政“一站式信息管理平台”,救助对象到我区定点医疗机构就医,即可即时结算门诊费用,并实时进行门诊救助。

第十八条  普通住院医疗救助程序。救助对象持《低保证》或《五保证》,按照“先诊断后审查”的原则在西山区医疗救助定点医疗机构办理入院,由收治医院出具《住院证》,街道办事处相关部门出具《医疗救助告知书》告知医院,救助对象按医院的相关规定入院治疗。医疗机构在本办法规定救助限额内,按照救助标准和比例对救助对象医疗费用进行“一站式”结算,并在收取医疗费用时自动扣除救助金额。

第十九条  院外医疗救助。对于因各种原因,导致区内定点医疗机构无法医治需要转院治疗的,需经定点医疗机构开具《转院证》方可转至外院治疗。医治结束后,由首诊定点医疗机构在本办法规定救助限额内,按照救助标准和比例对救助对象医疗费用进行“手工”结算,并以现金形式结算费用。

救助对象进行院外救助时,需按照定点医疗机构规定,提供相关结算票据及材料。

第二十条  大病门诊和大病住院救助程序,可参照普通住院医疗救助和院外医疗救助程序开展救助工作

第二十一条  临时医疗救助。由救助对象凭正规医疗机构的住院证明、出院证明、结算清单等有效票据及材料,提出书面申请,接受过一站式医疗救助的救助对象,还应该提供接受救助证明材料,按照社区居委会受理、评议、公示,街道办事处审核,区民政局审批的“三级”审批程序办理。

第二十二条  西山区困难群体医疗救助定点机构为西山区人民医院、西山区第二人民医院、西仪医院、西山区区属社区卫生服务中心。

区民政局可根据全区医疗救助工作实际,适当增设定点医院数量。

第二十三条  西山区困难群体医疗救助定点机构应当在法律规定范围内,按照云南省基本医疗保险用药目录、医疗服务设施项目目录、诊疗项目目录,为西山区困难群体医疗救助对象提供医疗服务。

第二十四条  下列情形不能获得医疗救助:

(一)因打架斗殴、交通事故、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等行为产生的医疗费用;

(二)器官移植(含心脏起搏器、人工关节、人工晶体等)、义齿、整形、矫形、义眼、配眼镜等费用;

(三)婚前检查、保健、非疾病病类康复等费用;

(四)未经允许在非定点医疗服务机构就医产生的医疗费用;

(五)法律法规规定或政府认定的其他不能获得救助的医疗费用。


第五章  职责分工与资金筹集


第二十五条  区民政局是实施医疗救助的行政主管部门。按照政府主导、社会参与、实事求是、因地制宜、简便易行、及时有效、突出重点、分类救助的原则,公开、公平、公正地实施救助。

第二十六条  区财政局、区卫生和计划生育局应当依据法律、法规的规定,切实履行职责,确保我区医疗救助办法有效实施。

第二十七条  街道办事处负责医疗救助对象的审核及管理,居委会负责医疗救助的日常申报。

第二十八条  医疗救助资金实行政府财政专项拨款和社会筹集相结合的方法,其资金来源包括:

(一)省、市下拨的医疗救助专项资金;

(二)区级财政预算安排;

(三)医疗救助资金形成的利息及政府确认的其他可用资金。

第二十九条  区民政局、区财政局按年度筹集医疗救助资金总额的10%预留风险金,确保救助制度的全面实施。

第三十条  区财政局对医疗救助资金专户专帐管理,区民政局对区财政局核拨的医疗救助资金专账管理,专款专用。

第三十一条  本办法普通医疗救助资金和大病医疗救助资金,采取“先垫付,后拨付”方式,由定点医疗机构垫付后,区民政局按季度与定点医院进行核算并拨付;临时医疗救助金由民政局提前拨付至各街道办事处,由各街道办事处向救助对象进行发放。


第六章  监督管理


第三十二条  区民政局、街道办事处、社区居委会、提供医疗救助服务的医疗卫生机构应当公布我区医疗救助政策和具体申报程序,公布投诉电话,接受社会监督。

第三十三条  从事医疗救助工作的人员,有下列行为之一的,由所在单位或主管部门给予批评教育或行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)明知当事人不符合获得医疗救助条件而为其办理医疗救助手续、或者明知当事人符合享受困难群体医疗救助条件而不为其办理医疗救助手续的;

(二)贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助金的;

(三)收受贿赂的;

(四)玩忽职守、滥用职权、营私舞弊,影响医疗救助工作正常进行的;

(五)出具的证明材料与实际不相符的;

(六)有其他违法违纪行为的。

第三十四条  享受医疗救助待遇的人员,虚报或出具虚假证明等手续,骗取医疗救助金的,给予批评教育,追回冒领的医疗救助金,构成犯罪的,依法追究刑事责任。


第七章  附则


第三十五条  本办法由西山区民政局负责解释。

本办法实施后,《西山区城乡困难群众医疗救助暂行办法》(西政发〔2010〕59号)、《西山区城乡困难群体重特大疾病医疗救助实施方案(试行)》西政办通〔2012〕215号文件自动废止。

第三十六条  本办法自2016年3月1日起施行。


相关解读:关于《西山区医疗救助实施办法》的政策解读


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